经耳内镜与显微镜下鼓膜修补术的疗效比较

夏 林

浙江省台州市中心医院耳鼻咽喉科，浙江台州 318000

膜鼓穿孔是常见的传导性耳聋，穿孔的原因分类多样，按性质分为感染性和外伤性；按穿孔面积大小可分为小穿孔、大穿孔；按穿孔部分不同分为紧张部穿孔、松弛部穿孔等。其中鼓膜小穿孔，尤其是外伤所致的小穿孔，若无并发感染，大多数鼓膜穿孔可以自愈，反复感染的中耳炎性的鼓膜大穿孔则难以自愈，往往需要手术来修补鼓膜，防止进一步反复感染以及提高患耳听力，鼓膜修补术开始于1878年[1]，显微镜耳科手术曾成为主要的手术方法，随着耳科手术的不断发展和创新，近年来耳内镜耳科手术应用越来越多[2-5]，为比较当前耳内镜和传统显微镜下两种鼓膜修补术的差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年3月～2017年3月因单纯鼓膜穿孔致传导性耳聋在台州市中心医院耳鼻喉科接受鼓膜修补术的79例患者，其中耳内镜组41例和显微镜组38例患者。

1.2 术前准备

该研究经过医院伦理委员会的批准，所有患者按随机分组原则且签订知情同意书，纳入标准为：术前均干耳1个月以上，术前所有患者耳部CT均提示听骨链完整，耳内镜提示鼓室无活动性炎症表象等，分为耳内镜组和显微镜组。

1.3 手术器械

内镜组采用德国STORZ牌直径2.7mm的0度，SONY摄像及显示系统。显微组采用德国蔡司牌显微镜，两组均使用耳科显微器械操作手术。

1.4 手术方法

耳内镜组：患者均采用全麻手术，全麻奏效后取患耳向上，常规消毒铺巾，连接耳内镜系统并在耳内镜下行术侧外耳道再次消毒，于外耳道壁行四点少许局部浸润麻醉（利多卡因和少许肾上腺素混合液），之后用混有肾上腺素的湿纱条填塞外耳道，可减少渗血、防止外耳道过度肿胀致耳道狭窄影响术野和操作空间，再取同侧耳屏软骨骨-膜作备用鼓膜修补的材料，软骨骨-膜取下后，可用干纱布包裹并用加压板稍加压固定，再对合缝合耳屏处皮肤，在切取软骨时需要防止过多切下耳屏软骨致术后耳屏部塌陷而出现畸形，影响外观，可选择弧形切下软骨，留下边缘部分软骨起支撑作用防止皮肤塌陷；显示器下抽出外耳道纱条，并用耳科显微钩针沿穿孔边缘切开残留鼓膜来制造新鲜创口，特别在处理锤骨柄尖端时需轻软、刮除表面黏膜，使之与修复的鼓膜接触更加牢靠，禁暴力搔刮锤骨柄，否则可能整体撼动听骨链，甚至致听骨链关节脱位，增加术后耳鸣、眩晕等风险；用显微环切刀取在外耳道壁12点和6点方位（右耳为例）距鼓环沟6～8mm作舌型皮肤-鼓膜瓣，掀起皮瓣并向深部缓慢推进，进入鼓室，禁暴力掀推皮肤-鼓膜瓣易致其破损和出血，皮肤-鼓膜瓣完全掀起后推其位于外耳道上方，注意保护鼓索神经和勿触碰镫骨、圆窗膜等结构，清理鼓室和充分止血，切忌血液较多致术野不清而贸然行“浴血奋战”，整个手术过程中始终得保持术野的清晰，用预先备取的耳屏软骨-骨膜以内置方式修补鼓膜，鼓室以纳吸棉作填充材料支撑修补鼓膜，防止内陷、移位，恢复外耳道皮肤-鼓膜瓣，调整修复鼓膜与原鼓膜的角度和铺平等，使二者接触、重叠更加敷贴，尤其是调整鼓膜前部与外耳道壁的角度，防止出现术后钝角，鼓膜外侧以纳吸棉填压，利用内外加压的方式使修补的鼓膜契合的更加牢靠和防止二者间有间隙影响术后移植物的存活，外耳道则以碘仿纱条填塞，起压迫和引流作用。

显微镜组：所有患者也全部采取全麻手术，手术切口大体分为耳后切口、耳内切口及耳道切口三类，在本组所采取的是耳道切口，遇到外耳道较狭窄或“S”型弧度较大的患者，需在外耳道口边缘采取耳内切口，甚至需要耳科磨钻修平、扩大外耳道，使手术操作空间增大和术野变得清晰，同样是选取耳屏软骨-骨膜作修补材料、耳道局部麻醉如同内镜组，在显微镜下制造鼓膜穿孔边缘新鲜创口、掀耳道皮瓣等步骤大致如同内镜组。

1.5 术后处理

两组患者术后均给予静滴抗生素3d左右预防感染后出院，碘仿纱条填塞外耳道术后约7～10d抽出，出院后1、3、4周复查，术后2个月行纯音听阈检查。

1.6 评价指标

选取两组手术时间、鼓膜愈合率、术后气导提高程度，作为疗效指标进行比较。

1.7 统计学分析

使用Excel2010进行数据录入，运用SPSS20.0软件进行统计分析，描述性分析用率和构成比表示，根据变量的分布类型选择t检验或χ2检验比较两种手术方法的指标差异。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 基本资料

耳内镜组41例患者41耳，男性30例，女性11例；年龄最小22岁，最大76岁，平均年龄（46.63±14.56）岁；病程0.30～20年，中位病程3.80年；显微镜组38例患者38耳，男性25例，女性13例；年龄最小22岁，最大71岁，平均年龄（43.32±12.62）岁；病程0.50～19.30年，中位病程3.80年；耳内镜组和显微镜组在性别、年龄、病程上无统计学差异（P＞0.05）。

2.2 手术时间

两组手术时间均服从正态分布，其中耳内镜组手术时间最短30min，最长80min，平均（57.37±13.49）min；显 微 镜 组 手 术 时 间 最 短31min，最长 115min，平均（72.16±25.46）min；经两独立样本t检验，两组手术时间有差异，即内镜组手术时间短于显微镜组（P＜0.05）。见表1。

表1 耳内镜组与显微镜组手术时间比较

2.3 鼓膜愈合率

出院后4周复查，发现耳内镜组鼓膜愈合率为95.12%（39/41）、显微镜组为 92.10%（35/38），经Chi-Square检验，两组手术在鼓膜愈合率方面无统计学意义（χ2=0.667，P ＞ 0.05），见表 2。

表2 耳内镜组与显微镜组患者术后4周鼓膜愈合率比较

2.4 术后气导提高程度

术后2个月复查纯音测听气导提高程度，经过鼓膜修补术两组患者术耳听力均有较明显的提高，但经Chi-Square检验，耳内镜组与显微镜组有明显差异（χ2=6.268，P=0.044），见表 3。

表3 耳内镜组与显微镜组气导提高程度（dB）比较

3 讨论

耳内镜早在上世纪六十年代就开始应用于耳科，但因当时设备落后，只能进行简单的检查和操作，也由于当时人们的认识不足，较长时间耳内镜在耳科疾病中的应用较少；但近20年由于科学技术在医疗中的革新、内镜技术及手术器械的快速发展，促使学者在耳科中的实践更加频繁、探索更加深远，也符合更微创、更精准的外科发展潮流，分辨率高的耳内镜、显像系统也更多的应用于耳科手术，从开始简单的外耳道检查、鼓膜穿刺等简单操作，到现在全境下鼓膜修补及处理上鼓室病变等，也可行人工听骨植入；早期耳内镜下的鼓膜修补通常只作新鲜创面的血管床，不作外耳道舌型皮肤-鼓膜瓣，主要是针对鼓膜的小穿孔，鼓膜边缘有足够的残余空间进行移植鼓膜的交叉重叠等。经过不断改良、尝试和对局部解剖进一步掌握，在耳内镜下翻起外耳道皮肤-鼓膜瓣能有效修补鼓膜大穿孔，甚至穿孔达到鼓环的巨大穿孔。传统的显微镜手术在较长时间内处于绝对的统治地位，它不单在鼓膜修补术，还在乳突根治、听骨链的重建等手术中发挥着重大作用，也一直是耳外科的重要手术手段，也是每位耳外科医生学习的基础、手术的起点，但随着科技在各行各业的发展，也推动的手术方式的更替、进步和更加注重微创、美观等，使得学者谋求更加有效又微创、美观的手术手段，耳内镜也是顺着时代潮流而生的[6]；与传统显微镜手术相比，耳内镜在修补鼓膜手术中具有以下优点[7-10]：a.手术视野更加宽广，景深可以自由灵活调节，可以观察到整个鼓膜及穿孔边缘的宽窄情况。b.翻起外耳道皮肤-鼓膜瓣后进入鼓室，可以选用不同角度的内镜来检查中耳结构情况，如咽鼓管口、砧镫关节、圆窗龛、下鼓室、鼓室窦等，在不必去除外耳道后上壁的骨质就可以来探查听骨链完整性、活动度等。c.图像真实、清晰度高，甚至高清内镜系统可窥见鼓岬表面小血管内红细胞的运动，也使得使移植物铺放更加准确和平整，与残留的鼓膜相贴更加契合。d.不需作外露的皮肤切口，更加美观和符合微创观念。e.手术时间缩短，术中出血少，术后疼痛轻[11-13]。f.可以保留手术视频资料，用于教学、交流、也一定程度上防止了医疗纠纷等。当然耳内镜也有其自身不足和亟需解决的缺点，如耳内镜的主要缺点是单手操作[14]，单手操作在一定程度上影响了手术进程，耳内镜也容易被血液所污染致术野不清晰，需反复擦洗镜头，但可以通过长期的解剖训练、与助手默契程度的磨合，可以做到双人四手操作[15]来弥补单手操作的不足，也有学者提出可单手同时执镜和吸引器来保持术野清晰，提高了手术的速度，当然现在也有配套的耳内镜支架，术中可以无晃动、平稳的固定耳内镜，术者无需用手执耳内镜，可以进行双手操作，大大加快的手术进程和使手术操作更加精准和有的放矢，当然也要做到术野清晰、出血较少，否则需反复擦拭镜头，频繁止血，从而影响手术操作，手术时间相对延长。

本研究中，两组在年龄、性别上差异无统计学意义，但耳内镜组患者手术时间短于显微镜组，且术后2个月患者术耳气导提高程度明显高于显微镜组。可能由于样本量关系，且随访时间长短的影响，耳内镜组患者愈合率虽高于显微镜组，但差异无统计学意义。

由此可见，耳内镜在单纯鼓膜修补术中具有手术视野清晰、手术精准度高、创伤小等优点，其安全、高效性能，值得临床上进一步推广应用。