张健：中国心力衰竭2018年临床研究“白皮书”帮你精准决策

文图/《中国医药科学》记者 费 菲

心力衰竭（简称心衰）是所有心血管疾病的终末阶段，被称为心血管领域最后的战场。2003年一项我国心力衰竭的流行病学情况调查研究结果显示，我国心力衰竭患病率为0.9%。2010年一项针对新疆地区的调查结果显示，心力衰竭患病率达1.3%。随着我国人口老龄化的加剧，冠心病、高血压等慢性病的发病率呈现上升趋势，医疗水平的提高使心脏病患者生存期延长，最终发展为心衰，使得心衰患病率及死亡率呈明显上升趋势。与国外相比，我国心衰的发病和防治形势更严峻，心力衰竭已成为我国解决心血管疾病问题面临的主要挑战。与上版指南相比，新版指南在心衰的诊断、治疗、预后等各方面均进行了更新，强调心衰的综合管理，以预防为主，要加强随访。

2018年10月12日，《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》在第二十九届长城国际心脏病学会议上正式发布，为我国心力衰竭诊疗标准化、规范化奠定了坚实的基础，翻开我国心衰整体防控的“新篇章”。“我们在欧美指南的基础上，结合中国指南的经验，形成了这部符合中国国情和临床实践需求的指南。相信新版指南对于提升中国心衰的防治水平，促进心衰的早期诊断将起到重要作用。”本届长城会主席、中国医师协会心力衰竭专业委员会主任委员、国家心血管病中心阜外医院心力衰竭中心主任院张健教授表示，他整体概述了中国心衰注册研究（China-HF）的最新进展，为临床医师带来热辣新鲜的解读。

□张健：新版指南强调心衰的综合管理，以预防为主，加强随访

张健教授介绍，《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》是集全球的成果和中国智慧而成的指南。接下来各大学术会议将加强新指南的宣传推广，同时在一线组织跨院交流与学习，利用数字化多媒体渠道，通过病例分析、跨院查房和远程会诊等方式，真正做到让指南指导基层临床实践，让患者获益。

2017年心力衰竭杂志（J Card Fail）报道一项比较中国与欧洲、美国、日本等心衰治疗临床研究结果时提示，中国心衰注册研究中患者院前指南推荐药物应用不足，具体而言，我国在利尿剂（30.1%）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/沙坦类降压药（ARB）（27%）、β受体阻滞剂（25.6%）的应用方面均为最低。欧洲、美国、日本的利尿剂应用分别是83.2% vs.78% vs.52%,欧洲、美国、日本的β受体阻滞剂应用分别是46.5% vs.57%vs.29%。醛固酮受体拮抗剂应用较多，为26.6%，仅次于欧洲我国（37.9%），高于日本（19%）和美国（6%）。

该研究的初步分析结果刊登于2015年《中国循环杂志》，从2012年1月至2015年6月，110个医学中心参与了初步研究，88个医学中心提交了数据库数据。共有12000个病例被提交到数据库，其中8516个病例得到了分析。分析发现，我国心衰患者的年龄平均为（66 ±15）岁。同其他国家的心衰注册研究相比较，我国患者的发病年龄明显偏小。132家医院的13687患者参加入选病例，完成数据统计和投出研究结果。主要结果包括中国住院心力衰竭患者的主要临床特点，入院前失代偿心力衰竭（DAHF）患者依据指南导向药物治疗（GDMT）的处方率，住院期间非药物治疗的情况，出院后合适患者应用的GDMT的情况，以及短期和长期死亡风险的潜在危险因素。与国外患者比较，我国住院心衰患者有哪些基本特点？张健教授介绍，我国住院心衰患者（n=13687）的平均年龄是64.8，其中男性患者超过一半（59.1%），平均身体质量指数 （BMI）为23.7kg/m2，心率（HR）为82bpm，收缩压（SBP）为 128mm Hg，冠心病（CHD）49.6%，高血压50.9%，糖尿病21%，心房颤动（AF）24.4%，肾功能不全39.7%，住院时间中位数为10天，医院死亡率4.1%。因此，应加强公众健康教育，倡导健康生活方式，与AHA合作开展急救CPR培训。

新、中、全、实，新版指南助力提高心衰诊疗水平

张健教授表示,为进一步促进我国整体心衰诊疗水平的提高，优化医疗资源，最终惠及广大心衰患者，我们发布了《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》。2018新版指南是在2014版的基础上进行的更新，其特点可简单概括为 “新”“中”“全”“实”四大特点。“新”是指充分与国际接轨，吸取2014年以来国际上药物和器械的最新研究证据，如心衰分类中增加射血分数中间值的心衰，对血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）进行适度推荐；“中”是指保持中国特色，充分结合国内有代表性的临床循证医学证据，引用中国医生发表的相关文章35篇，占总文献的21%；“全”是指内容详实，全面涵盖心衰发展的全程诊疗，特别强调重在预防的防控策略，对特殊人群的管理进行专门论述；“实”是指图文结合，便于临床医生的实践。新指南的发布是我国心衰规范化诊治领域中的又一重大进展，期待新指南能进一步促进我国整体心衰治疗水平的提高，优化医疗资源，最终惠及广大的心衰患者，实现改善预后的目标。

五大更新，全面建立心衰综合管理体系

与上版指南相比，新版指南在心衰的诊断、治疗、预后等各方面均进行了更新，强调心衰的综合管理，以预防为主，要加强随访。

本次指南更新集中在以下几方面。第一，引用的国内代表性文章35篇，占总文献的21%。对洋地黄和中药的推荐，均不同于欧美指南。沿用欧洲指南，心衰分类新增加一个中间值，目前心衰中间值研究文献占整个心衰的10%～20%，如果认真管理也可恢复正常，或发展成为HFpEF或者HFfEF。

第二，关于胸片，既往欧美指南未将其纳入进去，此版新指南将胸片作为一个参考指标，这对基层医院心衰筛查将起到重要作用。强调心衰预防增加脑利钠肽在A级和B级作用。如果检测增高，则心衰发生的可能性较大，从而能做到早发现、早干预，延缓或减少心衰的发生。

第三，在心衰的药物治疗方面，新版指南将已被纳入欧美指南的创新药ARNI列为Ⅰ类推荐，对按照纽约心功能分级（NYHA）心功能Ⅱ～Ⅲ级，有症状的HFrEF患者，若能耐受血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ACEI/ARB），推荐以ARNI替代ACEI/ARB，以进一步减少心衰的发病率及死亡率。

第四，非药物治疗方面，最重要的是心脏再同步化治疗（CRT），指南对QRS波时限推荐由上版≥120ms更新为≥130ms；推荐左心室多部位起搏可用于常规CRT无效者，并增加关于希氏束起搏的相关内容。

第五，加强心衰综合管理，建立长期随访制度。心衰作为需长期管理的慢性病，长期随访对患者管理非常重要。心衰随访不仅是心内科、心外科的问题，而是需要多学科协作，加强随访，加强患者和家属教育，提高依从性。此外，综合管理更加注重个体化，因为老年患者不仅有心血管疾病，可能还伴有呼吸、神经系统疾病。因此，要注意老龄和疾病进展双重效应，加强对老年心衰的预防。

此外，需要特别指出的是指南中提到了高原性心脏病。我国高原占整个面积的1/3，旅游和工作的原因增加了高原地区的心血管病发生率。我国二胎政策的开放，孕妇年龄偏大，心衰合并妊娠，高血压诱发心衰，关于此类患者用药问题重点参照了2017版美国指南。

期待在新版指南的指导下，这些最新的研究成果、先进技术和管理理念都能更好地用于心衰患者的临床诊疗，帮助他们改善症状和预后，提高治疗的依从性，最终达到降低患病率、死亡率的目的。

张健教授表示，目前我国心衰患病率为0.9%，大概有1000万的心衰患者。巨大的患者基数让我国临床医生积攒了丰富的一线临床经验，对本次指南的更新和制定起到了重要作用。《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》是我们集全球的成果和中国智慧而成的指南。在欧美指南的基础上，结合中国指南的经验，形成了这部符合中国国情和临床实践需求的指南。新版指南对提升我国心衰的防治水平，促进心衰的早期诊断将起到重要作用。目前最重要的工作是把这部指南全面推广下去，让我们的一线医生更好地了解和应用，更好指导临床实践。

对此，中华医学会心衰学组和中国医师协会心衰专委会已经制定了详细的推广计划，接下来将在各大学术会议中加强新指南的宣传推行；在全国范围内组织研讨会，深入研讨新指南；同时在一线组织跨院交流与学习，利用数字化多媒体渠道，通过病例分析、跨院查房和远程会诊等方式，真正做到让指南指导基层临床实践。希望随着指南的应用和推广，让最新的治疗理念、方法和手段下沉到基层，使基层医院也能进行规范化治疗，提高达标率，实现不同级别医院治疗的精准化、同质化，真正做到让患者获益。