葛均波：大数据下的医疗质量控制提升策略,《中国心血管健康指数》告诉你

文图/《中国医药科学》记者 费 菲 张清涵

“马克·吐温曾讲过一句话：当你手里拿着锤子的时候，看见什么都像钉子。也就是说，搞支架的认为支架很重要，搞起搏器的认为起搏器很重要，搞脑神经的则会觉得脑神经治疗很重要，这当然是对的。当你从事学科建设时经常站在一个战略高度去想，一定要把人作为一个整体去看待，而不能只看到疾病，只看到支架。”中国科学院院士、复旦大学附属中山医院心内科主任葛均波教授通过分析《中国心血管健康指数》为我们发掘出在大数据时代提升医疗质量控制的一条新的路径。

葛均波教授指出,党的十九大提出“实施健康中国战略”，加快健康中国建设的指导思想、顶层设计和实施路径一步步得到深化、系统化、具体化。然而，如何做好我国心脑血管疾病的控制工作是实施“健康中国2030规划纲要”的最大挑战。总体来看，我国心血管学科领域在过去10年里取得了令人瞩目的成绩：对心血管疾病的认识，对他汀类药物的认识、对调脂类药物、抗血小板药物、降血压药物的认识正日益清晰，大众对心血管疾病的发病和死亡日益重视，高血压的控制与管理取得显著成果，从1991年至2009年的10年统计数据显示，我国群众对高血压的知晓率、治疗率和控制率逐步提高；医疗质量控制和规范化诊疗略见成效，药物的规范应用在近10年得到广泛提升；心血管治疗技术能力不断提升，2009年至2014年我国冠心病介入治疗例数和年增长率也在逐年攀升；但是，必须引起重视的是，我国心血管疾病的死亡率近年来仍然持续升高，对高血压的控制率仅为10%，这说明对高血压的院前预防工作做得还有很多不足。近年来介入心脏病学发展最快，支架放置量逐年上升，但这并不代表我们的医疗水平也在提升。

□葛均波：中国心血管健康指数可概括我国心血管疾病的全貌

从我国心血管病的发病趋势看，过去传统观念认为冠心病、高血压、糖尿病、血脂异常等慢性病是“富贵病”，20世纪我国城市这些慢性病的发病率明显高于农村；但一方面近年来随着专科医师配置、大医院的床位等优质的医疗资源日益向城市集中，另一方面农村居民生活水平逐渐改善，饮食越来越好，健康宣教普及工作却未相应跟上，农村冠心病的发病率因而快速增加，农村冠心病的诊断率和治疗率低，2007年农村冠心病患者发病率和死亡率开始超过了城市，这种趋势一直延续至今。

在此背景下，如何避免“一叶障目”，实现心脑血管疾病的整体医疗质量管理？除了心血管医师要有强烈的使命感和强大的责任心，更需要建立健全我国心脑血管疾病的“指导和评估”体系。建立这个评估体系的主要目的是协同政府卫生部门有的放矢地开展心脑血管疾病的防控工作。评价雾霾用PM2.5（细颗粒物）及空气质量指数，评价一个国家的生产总值和经济发展水平用GDP（国内生产总值），评价一个大学好坏都有相对应的评价指标，那么评估人群心脑血管疾病的患病率和管理水平也需要相应的评价指标。

葛均波教授提出，要了解和概括我国心血管疾病发病和死亡的全貌，应该建立一个简单、直观、可评估中国人群心血管健康状况的指数——“中国心血管健康指数”（China Cardiovascular Health Index，CHI）。作为全球首个综合、客观、科学评价人群心血管健康的指标体系，CHI 2017的结果全面衡量了全国及31个省/直辖市在心血管健康不同维度的现状，能帮助各地及时发现问题并分析长短板，为心血管疾病干预提供指导方向，为制定政策提供依据。

CHI的诞生前后历经了1年的时间。2016年5月，上海召开了第一届的中国心血管健康指数制定专家研讨会；同年9月全国首个由政策牵头的CHI改进工作小组在山东成立，专家研讨方案确立；2个月后，采用德尔菲（Delphi）法经过两轮专家咨询确立指标体系并赋予指标权重；2017年1月应用层次分析法形成指标；2017年2月，数据试代入公式进行计算；2017年3月征求包括脑血管学科等国内外专家意见。2017年5月26日,在第十一届东方心脏病学会议（OCC 2017）上《中国心血管健康指数（2017）》发布，之后开展了CHI分省媒体解读和全国31个省市自治区的培训巡讲。这套指数体系科学、客观、全面地勾勒出我国心血管健康防控的版图，首次建立起了国家层面的心血管健康指数的大数据，反映国人的核心健康素养。其发布具有划时代的意义。

根据2017年首次统计中国心血管健康指标（CHI）各省总得分，不同省份间CHI得分存在较大差异。以秦岭淮河为界划分南北，南方情况好于北方，可能是发病率低或生活习惯因素导致。以满分100分计，最高分75.4分，最低分30.2分，平均分49.4分。中国心血管健康指数总得分排名前10名分别是北京、上海、浙江、江苏、福建、天津、广东、山东、山东和重庆。其中北京75.4分、上海75.3分、浙江74.4分，华东地区的总分最高。排名最后5名（从后到前）分别为西藏、贵州、黑龙江、陕西、云南。评价指标综合反映了我国整体心血管发病的情况，各个地方能直观看到本省（自治区）、直辖市心血管疾病的高发程度。可以查看各省份（市）心血管健康指数、五大维度（一级指标）及二级指标的排名情况。通过指标分解，能够知晓政府投入倾向，提高知晓率和控制率。能够看到改进哪些指标，对当地成效最大，使政府在政策制定、防治工作上更有针对性。“指标说明”还注明了各项指标的定义和数据来源。

2018年10月26日，“中国心血管健康指数”（CHI）摘要已于在《柳叶刀》在线发表，向世界展示中国学者在心血管防控领域做出的突出贡献。

中国心血管健康指数的发布是一项巨大的工程，经过5场专家会、9场工作组会议、两轮德尔菲法调研问卷后，涵盖了5大维度、52个指标。再通过层次分析法和专家调研，最终确认了每项指标的权重。A维度是心血管疾病流行情况（权重20.7%），共5个指标。心血管疾病流行情况评价指标包含早死概率和患病率两个二级指标。早死概率又细分为总的心血管病早死概率、脑卒中和冠心病早死概率，患病率包括心肌梗死和脑卒中患病率。早死概率排名前三的为上海、浙江和江苏。患病率前三为贵州、海南和福建。全国早死概率和患病率合计排名前五的分别是浙江、福建、广东、江苏和上海。

B维度是危险因素暴露情况（权重10.04%），包括行为方面的吸烟率、身体活动不足率、不健康膳食等4个指标，代谢性指标涵盖超重率、肥胖率、“三高”患病率等6个指标，以及空气污染PM2.5浓度等因素，是心血管病疾病的上游因素。共有11个指标。由于占的比重小，对心血管健康指数影响不是太明显。行为危险因素暴露前五的依次是广东、山东、四川、北京和黑龙江；代谢性指标前五的为江西、广西、重庆、云南和青海。危险因素暴露情况合计排名前五的分别是广西、江西、福建、云南和青海。

C维度是危险因素防控情况（权重36.54%）共有13个指标，包括高血压、糖尿病、高血脂的检测率、知晓率、治疗率、控制率以及成功戒烟率，是指数体系中权重最大的一个维度。上海高血压防控最好，北京在糖尿病和高脂血症防控最佳，成功戒烟率以西藏最优。危险因素防控情况合计排名前五的分别是北京、上海、江苏、浙江和天津。

D维度是心血管病救治情况（权重18.12%），共有15个指标，分为三类，一是救治能力，包括医生人数、胸痛中心数量、导管室数量等6个指标，北京水平最高，其后是新疆和青海；二是救治过程，包括STEMI患者PCI及再灌注治疗比例、缺血性卒中患者溶栓比例等4个指标，上海水平最高，其后是天津和北京；三是救治结局，包括急性心肌梗死、脑卒中院内院外死亡比例等4个指标，湖南、海南和浙江位居前三。心血管病救治情况合计排名的前五名分别是北京、浙江、上海、湖南和海南。

E维度是公共卫生政策与服务能力（权重14.58%）。共有8个指标，包括政策（危险因素干预政策、慢病保障政策）、卫生费用（卫生总费用、危险因素干预药物的使用情况）、居民健康素养水平、防治体系建设（防控服务和药物的可及性、全科医生数、疾控人员数）8个指标。该维度得分前5名为上海、北京、江苏、浙江、天津。政策方面重庆、福建、广东为前三位，卫生费用方面北京、山东、广东为前三位。居民健康素养水平以上海、北京和天津位居前三，防治体系建设以北京、上海和江苏位居前三。公共卫生政策与服务能力合计排名的前五名分别是上海、北京、江苏、浙江和天津，排名最后的是西藏。

心血管疾病的医疗质量控制管理需要整体布局，尤其是针对危险因素的防控与临床救治的评估。政府部门应完善慢性病保障政策，提高居民整体健康素养水平，疾控系统应强化一级预防，提升疾病知晓率，完善慢病监测网络，对危险因素的宣教与干预。临床系统应完善医院防治体系建设，提高心血管疾病救治能力，严格质量管理。基层医疗方面，应提高基层医师的数量与诊疗水平，完善基本药物和监测设备的配备，提升基层全科医生数量。

2018年CHI改进工作小组提出三项任务，第一是持续提高CHI的影响力。第二是实施CHI在区域的落地。第三是发布2019年优化计划。首先来看第一项任务。2018年3月7日，全国政协委员葛均波教授在提案中指出，健康中国需要刻度化管理，建议以心血管健康指数为抓手，助力健康中国。这一提案得到了国家卫生健康委的批复，未来将以心血管健康指数指导和评估心血管疾病防控的整体部署、行动和成果。面对高血压、糖尿病等单一指标的防控部署，实施了对危险因素、救治能力、政策支持等心血管防控的整体布局；面对心血管疾病防控能力缺乏评估标准，进行量化评估防控部署及省级维度平行比较；面对防控目标难以分解，落地实施难以跟踪的问题，确立了“以省为布局”因地制宜的目标设定和跟踪管理。

具体以内蒙古、新疆、上海等几个省、自治区、直辖市为代表来解析指标的意义。内蒙古CHI总得分38.8分，排名24位，5个维度得分均低于全国水平（49.3分），16个二级指标中，早死概率、患病率、行为、代谢性指标、糖尿病、成功戒烟率、救治过程、救治结局、政策、卫生费用、居民健康素养水平、防治体系建设等12个指标低于全国水平。三级指标中，心肌梗死患病率、身体活动不足率、中心性肥胖率、超重率、高血压患病率、高脂血症患病率、血糖检测率、血脂检测率、糖尿病控制率、导管室数量、成功戒烟率、卒中中心数量、胸痛中心数量、STEMI患者PCI比例、STEMI患者再灌注治疗的比例、危险因素干预政策、急性心肌梗死和脑卒中死亡占全部死亡人数的比例，卫生费用总投入、危险因素干预药物的使用情况等均排在全国20名之后。

新疆CHI得分47.0分，排名13位，五个维度中两个维度全国前10名，心血管疾病流行情况、危险因素暴露情况、公共卫生政策与服务能力等三个维度低于全国平均水平；16个二级指标中，早死概率、患病率、行为、代谢性指标、PM2.5浓度、糖尿病、高脂血症、卫生政策、卫生费用、居民健康素养等10个低于全国平均水平。

上海CHI得分75.3分，全国排名第二，危险因素暴露情况是上海市薄弱环节，部分指标仍有上升空间如患病率、代谢性指标、PM2.5等。虽以0.1分之差位居第二，但上海在很多指标上优于北京。上海在心血管疾病早死概率、患病率、代谢性指标、高血压、救治过程和政策等方面优于北京，而北京在行为、糖尿病防控、高脂血症防控、戒烟率、救治能力、卫生费用投入等方面优于上海。

上海高血压防控（98.8分，第一名）总体领先全国，可进一步对标国际水平。上海高血压防控在全国排名第一，高血压检测率、知晓率、治疗率和控制率均名利前茅，但仍有一半的高血压患者并不清楚自己患有高血压，高血压控制率目前不到三成。在慢病保健模式相对完善的美国，高血压知晓率、治疗率、控制率分别为82.7%、76.5%、54.1%，我国与之相比仍有较大差距。

各省卫生健康委领导形成CHI改进工作组，整合医保和各省慢性非传染性疾病控制中心、及药物经济学专家、流行病学专家、临床专家（心内、神内、内分泌）、公共卫生专家等其他专家达成共识/分工及负责人，完善行动改善计划和考核标准，共同完成全国CHI公众传播工作，在31个省、市、自治区确立CHI代言人，开展公众健康教育，倡导健康生活方式，关注健康。

工作任务之二是实施区域CHI指数的落地，确立“三准则”。有公众提出CHI数据是否准确无滞后？目前从中国疾病预防控制中心（CDC）获取的数据的确有所滞后，因此，下一步我们将提出三个准则：一是指标定义理解一致，要求客观真实。围绕CHI开展工作的不仅有心内科医师，还有神经内科、全科医生。比如对“全科医生如何归类”的一致性理解，就要明确全科医生是百姓健康的守门人，对患者的血压血脂血糖更了解。二是明确区域数据来源渠道，明确可追溯；实现动态监测，指标改善，实时规范。工作任务之三是2019年CHI优化与发布计划。具体是优化指标调整权重、完善数据库建设、预计2019年5月发布新版CHI和2019年CHI改进排名，指导临床对慢病的管理。

葛均波教授表示，CHI的构成满足了可及性、有效干预性和正向指引性三个特点，使其更加科学、客观、全面。未来为了使CHI能更快落地，我们将进一步细化区域评分，即对省/直辖市的下一级地区进行心血管健康的指数评估；同时，希望能利用CHI结果指导有效干预，由地方政府主导，根据本地区指数制定并实施相应改进措施。