类似硬膜外血肿的横窦血栓1例

张学智，苏 旭，张永豪，杜 超

(吉林大学中日联谊医院 神经外科，吉林 长春130033)

1 临床资料

患者，男，62岁，入院前4天骑摩托车时不慎摔伤，枕部着地。患者伤后出现意识不清，约持续2 min，醒后喷射性呕吐一次，呕吐物为胃内容物，自觉头晕，未住院系统治疗。伤后饮食与睡眠欠佳，于外伤后第4天头晕明显加重，伴肢体乏力。既往体健,吸烟史40余年。入院查体：意识清，言语应答准确，双侧瞳孔等大同圆，直径约2.5 mm，直接及间接对光放射灵敏，四肢肌力V级，双侧Babinski征阴性，GCS评分15分。住院当日(外伤后第4天)门诊头颅CT检查显示：双侧枕部颅板下可见梭形密度增高影，CT 值为60Hu(图1A、1B)。以颅脑外伤(不除外硬膜外血肿)收入院。住院后给予吸氧、改善循环及营养神经等对症治疗。化验检查：血小板计数为177×109/L，血白蛋白为33.94 g/L，血钠为143.90 mmol/L，血钾为4.21 mmol/L。肾功检查：尿素为7.89 mmol/L，肌酐为108.84 mmol/L。凝血常规检查：凝血酶原时间为10.6S，活化部分凝血酶原时间为27.4S，纤维蛋白原定量为2.99 g/L。考虑患者的临床表现无明显头痛症状，于入院后第2天行头颅MRI检查，MRI图像显示：双侧横窦流空信号消失，其内见等短T1等T2信号影，FLAIR像稍呈高信号(图2A及2B)。根据头颅MRI检查结果，诊断为：双侧枕部横窦血栓。给予改善循环及营养神经等对症治疗，于住院治疗第5天，头晕症状明显改善，好转出院。外伤后第26天随访：患者神清语明，无头晕，一般状态佳，神经功能未见缺损。外伤后第26天复查头颅CT：双侧枕部横窦处未见异常(图1C、1D)。外伤第26天复查头颅MRI：既往病变处未见异常信号(图2C、2D)。外伤后第26天头颅MRV检查显示：上矢状窦、大脑大静脉、横窦、窦汇、直窦、乙状窦显影清晰，走行如常，未见明显充盈缺损影；下矢状窦显示不清；左侧横窦，乙状窦较对侧略细(图3)。随访的影像学检查结果证实患者双侧枕部横窦血栓消失。

A:外伤后第4天显示左枕部高密度影；B：外伤后第4天显示右枕部高密度影；C、D：外伤后第26天CT未见异常。箭头指向病变部位

图1头颅CT影像

2 讨论

颅内静脉系统血栓形成(Cerebral Venous Sinus Thrombosis，CVST)是以颅内静脉回流受阻、常伴脑脊液吸收障碍导致颅内高压为特征的特殊类型脑血管病，在脑血管病中约占0.5%-1%[1]。其死亡率占该病的8%，治疗上以抗凝治疗为主[2]。文献表明：颅内静脉窦血栓形成的病因往往不是单独一个因素造成的，而是多种因素共同作用的结果[3]。

本病例患者有明确外伤史；双侧枕部颅板下可见梭形密度增高影，CT值为60 Hu(血液溢出血管后CT值为50-80 Hu[4])且暴力直接作用部位与头颅CT病变处吻合。诊断疑是“硬膜外血肿”。但患者的临床症状与硬膜外血肿不甚相符，经进一步头颅MRI检查后明确诊断为“横窦血栓”。本病例患者化验检查显示其凝血功能正常且离子内环境稳定，我们考虑患者的血栓形成的病因可能主要是外伤所致。本病例如果单纯依赖头颅CT图像及病灶的CT值，易误诊为外硬膜外血肿。

A1：外伤第6天左侧枕部等T2信号影；A2：外伤第6天右侧枕部等T2信号影；B1：外伤第6天左侧枕部T1-daik fluid序列稍高信号影；B2：外伤第6天左侧枕部T1-daik fluid序列稍高信号影；C1、C2、D1及D2：外伤第26天头MRI未见异常信号影。箭头指向病变部位

图2头颅MRI影像

头颅MRV的矢状位(A)、横断面(B)及冠状位(C)

颅内静脉系统血栓形成的临床表现多样，缺乏特异性，倘若未及时有效治疗，可产生严重后果，甚至危及生命，因此早期明确诊断、及时正确治疗，对病人的预后有十分重要的意义[5]。此外，患者头晕症状于外伤后第9天明显改善，考虑横窦血栓可能完全再通或部分再通，外伤后第26天头颅MRV证实：患者横窦已经完全再通，且患者横窦类型是以右侧横窦为优势非对称横窦。有研究表明这种解剖类型的横窦约占人群的26.8%[6]。有研究表明颅内静脉系统血栓的再通时间大多发生在3个月左右，近一半病例获得完全再通平均需6个月[7]。本病例患者横窦血栓再通时间明显提前，可能与及时诊治有关。是否这种解剖类型的横窦有利于血栓形成还有待进一步研究。

综上所述，头颅MRI及MRV对于类似硬膜外血肿的横窦血栓有明确临床诊断的意义。早发现、早诊断及早治疗可能有利于横窦血栓的预后。