后纵韧带下软骨终板疝致急性脊髓型颈椎病1例并文献复习

田海清，于海驰，蒋天骄，张 郡，万 腾，刘钦毅

(吉林大学第二医院 脊柱外科，吉林 长春130041)

脊髓型颈椎病(CSM)[1]是临床中比较常见的一种类型颈椎病，其往往是由颈椎退变结构压迫脊髓或脊髓的供应血管而引起的一系列症状，包括四肢感觉、运动及反射、大小便功能障碍的综合征。此型颈椎病往往病情发展缓慢,其急性发作往往有明确的外伤等诱因存在，对于无明显诱因的软骨终板脱落疝入后纵韧带下所致的急性脊髓型脊椎病实属罕见，近日于我院收治1例软骨终板疝入后纵韧带下致急性脊髓型颈椎病急性发作的患者，患者在当地医院误诊为椎管内肿瘤，现分析患者误诊原因伴相关文献复习，以助临床医生减少误诊、漏诊并及时给予手术治疗。

1 临床资料

患者女，45岁，以“颈部及双上肢疼痛麻木10天，急性加重伴行走障碍1天。”为主诉于2017年12月5日入院。患者首发颈部、肩部及肘部的疼痛麻木，自述入院前1天夜间颈部疼痛明显缓解，突发四肢无力。患者入院时大小便失禁，既往无明显基础疾病。入院后查体：触诊：颈部压痛及叩击痛阳性。皮肤感觉：左上肢肘关节以下及右上肢腕关节以下感觉减退，胸骨角平面以下皮肤过敏性锐痛。四肢运动及肌力见表1；肌张力稍增强。生理反射：双侧肱二头肌反射减弱，双侧肱三头肌反射减弱，双侧桡骨膜反射减弱；双侧膝腱反射及双侧跟腱反射稍亢进。病理反射：双侧Hoffman征阳性，双侧Babinski征阳性。于当地医院自带头部核磁及颈椎核磁示(图1B)：头部无明显异常，颈椎C5/6、C6/7后方间盘突出，C5/6疑似占位性病变，相应椎管狭窄，结合病史当地医院诊断为椎管内肿物、四肢不全瘫，遂建议转入我院。患者转入我院后急检颈椎增强核磁示(图1A)：C5/6间盘后方异常占位，边缘不均匀稍强化，C5/6间盘后方异常占位。实验室检查：急检入院血糖：8.8 mmol/L(3.9-6.1)，白细胞总数：9.3×10^9/L(3.5-9.5)，尿酸：364 μmol/L(90-410),D-二聚体：0.26 mg/L(0-1.0)。当日给予急诊下行颈椎前路椎体次全切除植骨融合钛网钛板内固定术，术中发现：C5/6间盘后方后纵韧带破裂，紧贴硬膜处嵌顿一直径近1 cm类圆形、质地较硬组织，小心钳取组织，常规送检病理，1周后结果回报(图2)：送检(椎管内肿物)镜下可见部分软骨细胞和纤维细胞，软骨终板可能性大。患者术后肌力逐渐恢复，术后1周佩戴颈部支具后下地能正常行走，于2017年12月13日出院。

表1 患者术前及术后不同时间四肢肌力

2 讨论

2.1 CSM的病因分析及该病例发病机理分析

脊髓型颈椎病是常见的颈椎病类型之一，发病率约为10万分之1.6[2]。脊髓型颈椎病常由多种病因[3]如：颈椎发育畸形、外伤、颈椎退行性改变、颈椎不稳及脊髓血供障碍等不同机制的导致了脊髓型颈椎病的发生发展。在多种因素中，颈椎软骨终板脱落疝入颈椎管内致急性脊髓型颈椎病发作的情况实属偶发情况，临床医师经验不足时极易误诊误治而贻失最佳脊髓减压时机。脊髓型颈椎病往往经历漫

图1 A术前颈椎增强核磁 B术前颈椎平扫核磁及横断面

图2A术中软骨终板大体标本B手术标本病理切片

长的疾病进展过程，急性发作往往在本身基础性病变基础上颈椎受到意外撞击或过度活动等明显诱因后发生。本病例中患者自述无外伤及颈部不适活动等前驱症状，患者自述瘫痪前10天颈部突发疼痛，紧接着双上肢疼痛麻木，我们推断患者此时间盘及颈5下终板可能明显突出压迫颈5、6神经根所致。在瘫痪前1天晚，患者可正常日常活动，颈部疼痛一过性缓解，此时患者颈椎C5/6间盘后方后纵韧带可能突然破裂，脱落终板直接疝入椎管神经根压迫解除而出现根性症状缓解进而髓性症状急性加重，伴随着脊髓压迫进行性延长患者四肢肌力及感觉障碍进行性加重并伴随二便障碍。患者术中所见情况符合软骨终板疝入后纵韧带的假设，颈6椎体次全切除后，用神经探钩探查发现后纵韧带破损，遂打开对应后纵韧带后凸出一类圆形组织，钳取取出组织后脊髓逐渐膨隆并波动良好，手术顺利。

2.2 误诊原因及防范

缺乏临床经验，对疾病认识不足：在临床工作中尚无发现软骨终板脱落的疾病报道，临床实践中，相关医师往往依据患者病史、检体、影像学检查诊断CSM，患者异常占位已突破后纵韧带，缺乏经验的医生往往优先考虑椎管内新生物而忽略后纵韧带前组织疝入。对于无明显诱因且伴有椎管内占位的急性CSM患者往往认为肿瘤性疾病，甚至初诊为神经内科疾病，从而延误疾病的正常诊疗。因此，如果急性四肢肌力不全伴典型锥体束损伤等病理体征，需完善颈椎检查，若椎管内占位应积极检查增强核磁以有效鉴别肿瘤性疾病[4]，必要时积极手术干预，行病理检查明确诊断。该病人急性发病时就诊于当地神经内科，排除神经内科疾病后查颈椎核磁后发现椎管内占位(图1)，误诊为椎管内肿瘤。

2.3 CSM临床诊断及治疗原则

脊髓型颈椎病诊断中我们必须要做到病史、症状及颈椎核磁共振等影像学结合起来，单靠任何一方面诊断疾病都不准确。何平[5]等人通过归纳大量文献研究对脊髓型颈椎病诊断依据作了重要描述：①临床体征常常为步态不稳、手精细动作能力下降及本体感觉异常，病理体征中hoffmann征、babinski征及腱反射都是脊髓型颈椎病较敏感的体征检查。②临床试验：日本学者提出10s快速握拳上肢实验和Singh、Crockard于1999年提出的 “30 m行走试验”不仅能有效辅助诊断CSM，而且可有效评估其严重程度。③辅助检查：MRI可有效清晰的显示脊髓受压情况，Harrop[6]研究发现几乎所有CSM患者影像学上存在脊髓压迫。该病例中患者缺乏明确的基础病史及明确诱因，极易造成误诊及延迟诊治。我们通过对患者查体进行神经定位并结合患者影像学检查、神经内科会诊等一系列诊疗后最终确定患者病灶位置在C5/6节段。脊髓型颈椎病一般明确诊断后，在其治疗上学术界意见仍不完全一致，林楚华[7]等人也曾报道巨大间盘突出压迫颈脊髓致脊髓型颈椎病发作而保守治疗取得满意效果的个案病例，其机制为Guinto[8]提出的突出间盘的再吸收。但在治疗原则上目前研究总体趋向于[9-11]：轻度不进展或缓慢进展的脊髓型颈椎病手术的长期效果并不比保守治疗有明显优势，一般建议患者积极保守治疗。对于症状急性加重且明确诊断的病人应积极完善术前准备急诊手术解除脊髓压迫，术后往往恢复良好。也有国内专科医师王明绪[12]等人通过归纳非手术与手术病例的对照研究发现，有时非手术治疗中的部分措施联合手术治疗会取得更好的效果，而且手术治疗在增强脊柱稳定性及增加椎管容量和促进脊髓残留功能方面有较大优势。在手术治疗中，术式往往分为颈椎前路椎体次全切除钛网钛板内固定术(ACCF)、颈椎前路椎间盘切除融合术(ACDF)及颈椎后路单开门、双开门或全椎板切除侧块螺钉内固定术。这些术式中各有优势，在术式选择上，我们应充分考虑病情、患者手术的耐受及年龄等条件。一般来说，颈椎前路手术可有效保持脊柱稳定性且减压效果可靠。ACCF可多节段减压，减压范围广泛，更适合于无间盘及后纵韧带骨化的多年段患者。ACDF术式创伤小、恢复快、出血量少，脊柱稳定性更好，在处理单节段间盘突出无骨化患者时更受到临床医生的喜爱。对于伴有三节段及以上间盘突出或伴有骨化、脊髓受压非常严重，为了规避手术瘫痪风险及解决大范围压迫，我们常常会选择颈椎后路术式。颈椎后路手术，患者脊柱稳定性较差，后期神经根症状及并发症较术前偏高[13]。对于单纯后路术式不能很好达到解除脊髓压迫的重度脊髓型颈椎病患者，焦勇[14]等人通过临床对照研究发现颈椎前后路联合手术治疗对于重症脊髓型颈椎病患者是一种比较安全、有效的方法。但颈椎前后路术式难度大，手术风险相对较大，在选择该术式时我们应充分术前评估患者耐受性及充分做好围手术期准备。我们通过对该患者急诊手术后，患者症状及其肌力明显迅速改善，在脊髓型颈椎病治疗中表明及时解除脊髓压迫是有效的而且效果明显的。