接纳与承诺干预在乳腺癌术后患者中的应用

范玉屏，周峥，丁义涛

(南京大学医学院附属鼓楼医院 甲状腺乳腺外科，江苏 南京 210008)

乳腺癌在女性恶性肿瘤中发病率居首位[1]。近几年，我国女性乳腺癌的发病率持续升高及年轻化[2]。随着我国医疗水平的逐渐升高，使乳腺癌患者治疗成功率逐渐加大，但患者在围术期治疗中不仅承受治疗及疾病的沉重压力，还承受着来自家庭及社会等方面的压力[3]。患者因面对巨大压力而产生的抑郁及焦虑等负性情绪对其生存质量造成极大影响，因而有效的干预措施必不可少[4]。接纳与承诺疗法主张拥抱痛苦，接纳“幸福在人生中不是常态”这一事实，而后重新建立及实现自身价值观。此疗法属于“第三代”认知行为疗法[5]。在治疗及康复实践中，研究人员可不依据具体步骤，从任意过程着手，以整体组成角度分析接纳和承诺疗法六个过程，可归纳为以认知解离及接纳的开放风格、以自我为背景的觉察及体验当下的中心化风格及以承诺行动及澄清价值观的投入风格3种风格[6]。患者面对疾病所实施的认知适应方法为疾病感知益处，该方法可促进其心理状况改善及康复身心[7]。本文旨在探究接纳与承诺干预在乳腺癌术后患者中的应用效果，以期为临床护理提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 采用方便抽样法选取2016年3月至2018年6月在南京市某三级甲等综合医院治疗的116例乳腺癌术后患者为研究对象。纳入标准：未合并心、肝、肾、肺、脑等严重脏器疾病；初次确诊乳腺癌患者；患者均签署知情同意书。排除标准：近期存在急、慢性感染疾病；术中发生休克、心脏骤停等严重并发症；临床资料不全；有精神病史；拒绝配合此研究。根据入院先后顺序，将2016年3月至2017年4月收治的乳腺癌术后患者58例设为对照组，2017年5月至2018年6月收治的乳腺癌术后患者58例设为观察组。各组入组对象均无中途退出。对照组年龄29～59岁，平均(40.26±4.47)岁；文化程度：初中及高中24例(41.4%)，大专20例(34.5%)，本科及以上14例(24.1%)；肿瘤分期Ⅰ期24例(41.4%)，Ⅱ期20例(34.5%)，Ⅲ期14例(24.1%)；治疗方案：手术+化疗+放疗6例(10.3%)，手术+化疗52例(89.7%)；病程为4～9个月，平均(6.39±1.27)个月。观察组年龄为30～58岁，平均年(39.92±4.28)岁；文化程度：初中及高中26例(44.8%)，大专19例(32.8%)，本科及以上13例(22.4%)；肿瘤分期Ⅰ期25例(43.1%)，Ⅱ期18例(31.0%)，Ⅲ期15例(25.9%)；治疗方案：手术+化疗+放疗7例(12.1%)，手术+化疗51例(87.9%)；病程为5～8个月，平均(6.47±1.03)个月。本研究经医院伦理委员会审核批准。两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组 按常规进行护理。医护人员在术前对患者进行健康知识宣教，其中包含乳腺癌围术期的注意事项、术后有关知识及心理辅导。责任护士在术后第2天引导及帮助患者采取功能锻炼，以循序渐进为康复原则，并对患者用简单明了的言语说明乳房缺失后可采用佩带义乳及乳房重建等方法矫正形体产生的缺陷及宣教术后康复知识，提高其对治疗信心。

1.2.2 观察组

1.2.2.1 干预小组的组建 干预人员的入选条件：(1)具有4年及以上的乳腺癌护理经验；(2)具有良好的协调、表达及沟通能力；(3)大专及以上学历。根据上述条件选拔出4名护师，2名主管护师，并对其进行接纳与承诺疗法的相关培训及考核。

1.2.2.2 干预时间 开始时间在术后第2天，结束时间在术后第15天。干预期间所遵循的原则不影响患者休息、护理及治疗。共干预7～8次，1次/2 d，25～35 min/次。

1.2.2.3 干预方法 医护人员对患者进行接纳与承诺的干预及治疗。(1)接纳：接纳是容忍，更是对此刻经验及过往发生个人事件的一种积极乐观而非评判性的容纳。患者化疗后出现的部分副作用会导致其产生抑郁及焦虑等负性情绪，医护人员引导患者在化疗结束后将化疗副作用作为客体去观察及体验，不逃避及抗拒。医护人员在病房中向患者叮嘱疾病是人生经历，可感悟它而获得平常感悟不到的事物。告知乳腺癌患者接受手术后导致乳房缺失的事实，减少回避行为，积极参与到社交活动中，并逐渐恢复正常性生活。此外，医护人员让同病种志愿者进行现身说法或组织观看相关视频，树立榜样的作用，从而鼓舞患者逐渐接纳自我形象。(2)认知解离：医护人员引导患者从记忆、意像及思想中分离出自我，使其以客观观察外在事物的态度观察自身思想活动，将思想作为文字及语言，而非思想意义，使患者自我不受其控制。乳腺癌手术患者一般将自身部分臆想作为现实，例如“总觉得有人在背后对我的胸议论纷纷”，从而造成其负性情绪增加。医护人员可指导患者在心中不断重复“内疚”，直至其无意义，使患者意识到“臆想”只是“臆想”，而非“事实自己本身”。(3)体验当下：医护人员鼓励患者主动注意自身心理活动及当下情景，不评价而完全接受，从而加深患者对周围世界的体验，有益于其价值观与行为灵活性保持一致。医护人员帮助患者缓解或消除负性情绪，告知其应体验人生中的经历，从而享受医护人员、朋友及家人的关爱。此外，医护人员指导患者学习冥想法，每次冥想时间为30 min，首次指导训练邀请心理医师指导患者采取坐姿或仰卧位，然后闭上双眼，通过心理医师的提示语，想象自身置于美好的画面中，并且不断想象美好景象，从而提高其意念及专注力。(4)以自我为背景的觉察：来访者自我威胁的产生来自痛苦的感受及思维，该不良感受导致自我当作概念化对象时变化显著。医护人员引导患者接纳其患病事实，使患者积极主动地配合康复及疾病治疗；接纳乳房缺失事实及积极寻找补救乳房缺失的方法。其主要包括以自我为内容(个人语言描述及评价)、以自我为进程(不间断自我意识或自我感)、以自我为背景(将自己作为背景，接纳现实，并寻找弥补的方法)。(5)澄清价值观：医护人员鼓励患者用语言建构出所选择及所向往的生活方向；在干预中可向患者说明因早期诊断方法不断改进及综合治疗技术不断发展，故乳腺癌治疗成功率明显提高，同时因手术造成乳房缺失可采用各种方法弥补身形缺陷，例如佩戴义乳及乳房重建手术，故患者对未来生活充满希望及阳光，积极调整自身心理状态，从而加快其适应及回归社会。(6)承诺的行动：承诺是改变取向及接受取向的治疗策略。医护人员协助患者清楚自身价值观，缓解其抑郁及焦虑等负性情绪，使患者积极主动的配合康复人员及医护人员工作，从而改善其生存质量及疾病感知益处。此外指导患者根据自身价值观选择自己想要的生活方向、态度及方式，并且有意识地将价值观贯穿于自身生活中的一个个有目标的行动中，同时患者在此过程中不断自我鼓励，承诺努力完成目标。

1.3 观察指标

1.3.1 患者的负性情绪 采用Zung[8]编制的焦虑自评量表(self-rating anxiety scale，SAS )和抑郁自评量表(self-rating depression scale,SDS)对患者的负性情绪进行评价。(1)SAS量表用以评价个体的焦虑程度。共20项内容，采用Likert 4级评分，计为1～4分，将20个条目的得分相加所得粗分乘以1.25后取整即为标准分；标准分越高，个体的焦虑程度越严重。以标准分50分表明存在焦虑，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，>70分为重度焦虑。该问卷Cronbach’s α系数为0.912，信效度较好。(2)SDS量表用于评价个体的抑郁程度。共20项内容，采用Likert 4级评分，计为1～4分，将20个条目的得分相加所得粗分乘以1.25后取整即为标准分；标准分越高，个体的抑郁程度越严重。以标准分53分表明存在抑郁，53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，>72分为重度抑郁。分值越高则负性情绪越严重。

1.3.2 自我效能感 采用中文版一般自我效能感量表[9](general self efficacy scale，GSES)进行评估。该量表为单维量表，没有分量表，因此只统计量表总分。该量表共10个条目，采用Likert 4级计分法，1分为完全错误，2分为有点正确，3分为多数正确，4分为完全正确，计算总量表分。总量表分=各条目得分之和/10，分数越高则自我效能感越高。

1.3.3 疾病感知益处 采用吴臣等[10]翻译、汉化的中文版乳腺癌患者感知益处评估量表反映乳腺癌患者的积极心理体验。该量表包含3个维度即生活中不完美的接受度、确立生活的意义感及某人意识到他人在自身生命中的角色，共15个条目。采用Likert 5级评分法，“非常多”计为5分、“相当多”计为4分、“中等”计为3分、“有一点”计为2分、“一点也不”计为1分。总分15～75分。得分越高提示乳腺癌患者在诊疗过程中感知的益处越多，该问卷Cronbach’s α系数为0.927，信效度较好。分别于两组患者术后第2天及术后第15天，由研究者采用统一指导语，让研究对象充分了解评估的目的、意义及具体方法后，完成问卷的填写，填写时间为25～30 min。

2 结果

2.1 两组患者干预前后负性情绪发生情况比较 观察组患者在干预后SAS及SDS的发生情况均低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者干预前后负性情绪发生情况比较[n(%)]

2.2 两组患者干预前后自我效能感评分比较 两者患者干预前后自我效能感评分差异无统计学意义(P>0.05)；经过接纳与承诺护理后，观察组自我效能感评分高于干预前及对照组同期，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

2.3 两组患者干预前后感知益处评分比较 两者患者干预前后感知益处评分差异无统计学意义(P>0.05)；经过接纳与承诺护理后，观察组感知益处评分高于干预前及对照组同期，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表2 两组患者干预前后自我效能感评分比较分)

a：与干预前比较，P<0.05

3 讨论

3.1 接纳与承诺干预可有效缓解或消除负性情绪 本研究显示，观察组患者在干预后SAS及SDS的发生情况均低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。说明对乳腺癌术后患者行接纳与承诺干预可有效缓解或消除焦虑及抑郁等负性情绪。而在周娟等[11]研究结果中，观察组在接受与实现疗法干预后，患者学会接纳痛苦、不逃避、不抗拒，用平常心对待客观事实，从而使其焦虑、抑郁情绪得到显著改善，其结果与本研究相一致。原因主要为接纳与承诺疗法重点帮助患者建立“幸福在人生中不是常态”的观念，使其不逃避、抗拒和控制疾病，客观观察疾病，并体验及学习摆脱痛苦方法，重建及实现自身价值观念。在干预中采用患者逐步提升的正念能力及状态帮助改善认知能力，纠正认知偏差得到及提高认知积极性。此外，接纳与承诺疗法可帮助患者觉察到以自我为背景，一般采用经验化过程、正念技术及隐喻等方法，从而协助其体验当下，不断意识到行为、情感、思维及躯体感觉变化，从而有益于患者认知解离及接纳，使其术后抑郁及焦虑等负性情绪得到有效缓解或消除[12]。

表3 两组患者干预前后感知益处评分的比较分)

a：与干预前比较，P<0.05

3.2 接纳与承诺干预可有效改善患者的认知 本研究结果显示，经过接纳与承诺护理后，观察组自我效能感评分高于干预前及对照组同期，差异均有统计学意义(均P<0.05)。说明对乳腺癌术后患者行接纳与承诺干预可改善其自我效能感。在张蓉等[13]研究表明，观察组通过自我认知重建，使其消除错误思想观念，树立健康信念，从而不断提高其自我效能，促进其对健康行为的坚持，其结果与本研究相一。原因主要为接纳与承诺疗法认为行为与价值观为一体，人在生活中有目的的行为均有意识的符合价值观。因价值观而产生具有建设性的行动，可帮助患者以自身价值观为根据改变行为，不逃避痛苦感受，对自己的行动负责。医护人员在干预过程中，患者努力配合后，感受到预防行为带来的益处，从而提高了自我效能感。但需注意的是，自我效能感的测定常通过由患者自我报告，量表得分与个体对自己意识的了解程度相关，一旦个体过程意识不准确，评分结果将出现偏差，因此应将个体访谈资料与量表测评相结合使用，从而进行综合判断[14]。

3.3 接纳与承诺干预可有增加患者的感知益处 本研究结果显示，经过接纳与承诺护理后，观察组感知益处评分高于干预前及对照组同期，差异均有统计学意义(均P<0.05)。说明对乳腺癌术后患者行接纳与承诺干预可增加其感知益处，原因主要为接纳和承诺疗法尝试采用以无条件接纳、关注当下及认知解离，以自我为背景进行观察，使主观评判及经验性回避减少，降低语言统治，增加患者价值观与当下的联系，提高行为灵活性。同时接纳与承诺疗法采用以自我为背景的觉察及关注当下，逐渐明确自身价值观，调动和汇聚各种外在及内在能量，使患者向好的临床结局发展，让其缓慢适应术后身体体形变化，从而提升其疾病感知益处层次[15]。