鼻中隔偏曲矫正对变应性鼻炎患者治疗效果的Meta分析
2018-12-24许庆庆王向东
许庆庆 段 甦 王向东 张 罗
(1.首都医科大学附属北京同仁医院变态反应科， 北京 100176；2.首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科，北京 100730；3.北京市耳鼻喉科研究所 北京市鼻病重点实验室,北京 100005)
变应性鼻炎是一种临床上发病率很高的耳鼻喉科疾病[1]，该病会对患者的生活质量造成比较严重的影响，尤其是对常年性变应性鼻炎患者而言[2]。目前临床采用最多的治疗办法是药物治疗或者免疫治疗，但对于伴有鼻部其他疾病的患者，比如伴有鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大的变应性鼻炎患者，单纯药物治疗或者免疫治疗并不能取得比较理想的效果[3]。因为鼻中隔的偏曲会机械性的阻塞鼻腔，因为两侧鼻腔气流长期处于不平衡状态，下鼻甲也会代偿性的增生，造成双侧鼻腔的阻塞，副交感神经的敏感性也随之增高。这类变应性鼻炎可采取鼻中隔矫正术外科治疗，矫正偏曲的鼻中隔，可以改善鼻腔通气，同时可以降低变态反应，进而消除打喷嚏，流清涕等症状[4-5]。本研究用Meta分析的方法对鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正手术治疗常年性变应性鼻炎的效果进行评价，以期为临床提供指导。
1 资料和方法
1.1 文献检索
检索PubMed数据库、The Cochrane Library数据库、维普中文科技期刊全文数据库、 中国万方数据库、中国知网数据库、学术期刊网络出版总库以及百度学术总库中的文献，检 索 词：“鼻中隔偏曲(deviation of nasal septum)”and“变应性鼻炎(allergic rhinitis)”or“鼻内镜手术(endoscopic sinus surgery)”and“变应性鼻炎(allergic rhinitis)”。文献检索的语种限制为中文和英文，检索年限为2008年至2018年，末次检索时间为2018年2月。
1.2 文献纳入
1.2.1 研究设计
纳入的所有中英文文献均须应用随机对照试验方法。
1.2.2 文献纳入标准
①变应性鼻炎的具体诊断标准参照：2015年以及2009年中华医学会鼻科学分会分别于天津和武夷山制定的关于常年性变应性鼻炎诊断标准[ 6-7 ]；②鼻内镜下检查结果证实，所有患者鼻中隔存在不同程度的偏曲，均无鼻息肉、鼻窦炎等其他鼻腔疾病；③患者年龄>18岁，排除心、肝、肾等系统疾病，排除哮喘急性期患者；④患者均自愿参与手术并签署知情同意书。
1.2.3 干预措施
按照随机数字表法将患者分成试验组和对照组，两组患者的临床基本资料比较差异无统计学意义(P>0 .05)，试验组采用鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正术，对照组仅口服抗过敏药物治疗。
1.2.4 分析指标
术后6个月后临床疗效；鼻阻力。
1.3 排除标准
①病例个案报道；②非随机对照试验；③文章重复发表或者数据信息不详。
1.4 文献质量评价
文献质量评价采用Jadad 评分[8](表1)。
1.5 资料分析
数值计算应用SPSS 17.0软件，Meta分析使用Revman 5.3软件。先对各篇文献的异质性进行检验，根据检验结果选用固定效应模型或随机效应模型。纳入文献的分析指标用比值比OR(二分类资料)或者标准均数差(连续变量) 及其95%CI表示。对于数据不全无法进行Meta分析的资料采用描述性分析。
2 结 果
2.1 文献检索结果
通过检索词共收集到相关文献100篇，其PubMed数据库30篇、The Cochrane Library数据库共30篇、维普中文科技期刊全文数据库以及中国万方数据库、中国知网数据库、学术期刊网络出版总库以及百度学术总库共70篇，剔除重复文献40篇，先阅读文题及摘要进行初筛，选出合格文献30篇。因试验数据不详而列入待分析的文章8篇，再经阅读全文按纳入标准进行复筛，因未采用随机对照试验方法而列入待分析的文章8篇，因试验数据重复发表而列入待分析的文章6篇,最后筛选出合格文献8篇[9-16]，纳入本研究，对其进行Meta分析以及系统描述(图1)。
2.2 纳入文献特征
纳入的所有文献均为中文，其中5篇文献描述了具体随机方法，3篇未描述具体随机方法，8篇RCT均未对有无退出或失访对象作出文字说明，均为较高质量研究，结果详见表1。
表1 纳入文献的方法学质量评价Tab.1 Methodological quality evaluation of literature
RQOQ：rhinoconjunctivitis-related quality of life questionnaire.
图1 文献筛选流程Fig.1 Process of literature screening
2.3 系统描述和Meta分析
2.3.1 临床疗效情况
有5篇文献[9-13]共对450人的临床疗效进行了分析，其中试验组226人，对照组224人。异质性分析提示文章间异质性较小 (I2=0)，使用固定效应模型，取α=0.05为检验水准。森林图(图2)结果显示：鼻中隔偏曲矫正治疗组临床疗效明显高于药物治疗组，Z=5.47，P<0.01，OR=5.89，95%CI：3.12～11.12，两组差异有统计学意义，提示伴鼻中隔偏曲的常年性变应性鼻炎患者采用鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正手术临床效果显著。
2.3.2 6个月后临床疗效
纳入的2篇文献[15-16]共对124例患者的术后6个月的临床疗效进行分析，其中试验组62人，对照组62人。异质性分析结果显示各文章间异质性较小 (I2=0)， 所以使用固定效应模型，取α=0.05为检验水准。森林图(图3)结果显示：鼻中隔偏曲矫正治疗组疗效显著(Z=3.39，P<0.01，OR=5.49，95%CI：2.05～14.70)，两组差异有统计学意义，提示伴鼻中隔偏曲的常年性变应性鼻炎患者采用鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正手术临床效果显著。
2.3.3 鼻阻力指标
有2篇文献共对142例的术后鼻阻力值进行分析[14-15]。异质性分析提示各文章间异质性较小 (I2=0)， 所以使用固定效应模型，取α=0.05为检验水准。森林图(图4)结果显示：鼻中隔偏曲矫正手术治疗组术后鼻阻力值明显低于保守治疗组(Z=31.08，P<0.01，OR=-0.28，95%CI：-0.30～-0.26)两组差异有统计学意义，提示伴有鼻中隔偏曲的常年性变应性鼻炎患者采用鼻中隔偏曲矫正手术治疗后鼻阻力指标情况改善显著。
图2 术后临床疗效森林图Fig.2 Postoperative clinical efficacy forest map
图3 术后6个月临床疗效的森林图Fig.3 Forest map of clinical efficacy after 6 months
图4 术后鼻阻力的森林图Fig.4 Forest chart of nasal resistance after surgery
2.3.4 其他
有1篇文献[13]共64例患者，其中试验组32人，对照组32人，对患者术后生活质量评分进行描述，可发现鼻中隔偏曲矫正组的评分明显低于保守治疗组，差异具有统计学意义。3篇文献[9-10，14]共329例，其中试验组164人，对照组164人，对患者术后合并症进行描述，可发现鼻中隔偏曲矫正手术治疗组发生哮喘、咽喉炎等常见合并症概率小，且出现术后感染、鼻出血、鼻部不适等手术合并症的发生率并不高于保守治疗组，差异具有统计学意义。1篇文献[9]共200例患者，其中试验组100人，对照组100人，对患者症状改善情况、患者满意度以及术后合并症情况进行描述，发现鼻中隔偏曲矫正手术治疗组患者症状改善以及满意度均高于保守治疗组，差异具有统计学意义。
3 讨 论
变应性鼻炎是临床常见的Ⅰ型变态反应，主要由IgE介导，是多种细胞因子参与引起的鼻黏膜非感染性炎性疾病。主要临床表现为：鼻痒鼻塞、清水样鼻涕、 阵发性喷嚏等，给患者带来诸多不便，尤其对于常年性变应性鼻炎患者，严重影响生活质量。
有研究[17]显示变应性鼻炎与鼻中隔偏曲有较为密切的关系。由于鼻中隔的偏曲，鼻内结构发生改变，鼻中隔偏曲引起鼻腔气流异常，增加了黏膜接触变应原的风险，引起异常的神经反射及感觉神经肽的释放，从而加重一系列过敏症状。
鼻内镜下的鼻中隔偏曲矫正手术可以矫正患者鼻腔内存在的结构异常，解除鼻腔内存在的机械性阻塞，使患者双侧鼻腔气流流动平衡情况得到改善，手术同时可以破坏位于鼻腔内侧的神经，使得神经递质的传递受到阻遏，降低鼻腔内部感觉神经肽的分泌[11]，降低鼻腔感觉神经的功能和鼻腔黏膜的反应性，也使得鼻腔内血管通透性降低，腺体分泌能力降低，进而缓解变应性鼻炎的症状。
本研究总结多篇RCT，对鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正术治疗常年性变应性鼻炎的临床疗效、鼻阻力值以及术后随访情况等做系统的评价和Meta分析，临床疗效结果显示，手术组的疗效优于对照组保守治疗，虽然手术治疗与保守治疗比较有一定的创伤性，但鼻中隔矫正术对患者鼻腔局部损伤很小，鼻腔出血也较少，而且术后切口恢复快。所以，接受手术治疗的疗效优于口服抗过敏药物等保守治疗。而对于鼻阻力结果以及随访6个月后的临床疗效，手术组的疗效均优于保守治疗的对照组，但是两个指标中纳入文献篇数较少，样本数偏少，其结果可信度存在不足，所以对于术后长期疗效以及鼻阻力等客观结果仍然需要加大样本量作进一步研究。
本研究结果可为我国耳鼻喉科临床医生提供参考，在对合并鼻中隔偏曲的常年性变应性鼻炎患者进行治疗时，在单纯使用药物治疗效果不理想的情况下，可以考虑手术治疗，行鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正术，力求改善患者生活质量。 以后的研究中，将扩大样本量，延长随访时间，并且将样本扩展到欧洲等国家，力图为世界各国变应性鼻炎的临床治疗提出更值得信服的指导与帮助。
