改良式鱼骨图在护理不良事件个案分析中的应用效果分析

杨永洁

[摘要] 目的 探讨在个案分析护理不良事件中改良式鱼骨图的应用效果。 方法 选取2015年9月—2017年9月期间，该院行改良式鱼骨图分析护理不良事件10例，使用改良式鱼骨图对此例不良事件予以详细分析，将其根本原因予以找出，并采取相应措施进行解决。 结果 对于护理不良事件采用改良式鱼骨图进行分析，可将传统鱼骨图存在的缺陷予以弥补，可明确发生护理不良事件的原因，对其一系列工作流程等进行掌握，以及避免护理不良事件发生的措施予以知晓。10例护理不良事件中，有2例给药错误的事件，有3例导管脱落的事件，有3例跌倒的事件，有2例漏开血常规化验单。 结论 使用改良式鱼骨图分析护理不良事件的发生情况，对护理人员予以积极的鼓励，将不良事件予以上报，并对其不良事件进行全面评估，找到问题所在，进而使护理不良事件的发生情况予以降低。

[关键词] 改良式;鱼骨图;护理不良事件;个案分析

[中图分类号] R47          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2018）08（c）-0166-03

Analysis of the Effect of Modified Fishbone Diagram in the Cases of Nursing Adverse Events

YANG Yong-jie

Department of Orthopedics， Laiwu Central Hospital， Xinwen Mining Group， Laiwu， Shandong Province， 271103 China

[Abstract] Objective To investigate the effect of improved fishbone diagrams in the analysis of adverse nursing events. Methods From September 2015 to September 2017， the hospital performed a modified fishbone diagram to analyze 10 cases of adverse nursing events， used a modified fishbone map to analyze this adverse event in detail and to find the root cause， and took corresponding measures to resolve. Results The improved fishbone map analysis was used to analyze the adverse events of nursing care. The defects in traditional fishbone maps can be compensated for. The causes of adverse nursing events can be clearly identified， and a series of workflows can be mastered， and adverse events can be avoided. The measures that occurred were known. Among the 10 cases of adverse nursing events， there were 2 cases of mis-administration， 3 cases of catheter fall-off， 3 cases of falls， and 2 cases of routine blood leakage tests. Conclusion The improved fishbone map was used to analyze the occurrence of adverse nursing events. Nursing personnel were actively encouraged to report the adverse events， and the adverse events were comprehensively evaluated to find out where the problems were， and then the occurrence of adverse care events can be reduced.

[Key words] Improved; Fish bone map; Nursing adverse events; Case analysis

在護理服务中，出现护理不良事件的情况不可避免，当出现护理不良事件的时，护理人员需主动上报，将其情况予以阐述，并对其发生根本予以查询，找到其发生原因，并制动改善措施，让护理人员谨记相关措施和方法，不可在出现同样的事件，此种情况备受相关学者和管理者重视[1-2]。将其原因行图解方式表示，将其发生原因和结果关系行鱼骨图方式显示，将各种原因之间的相互关系予以表明[3]。该院在2015年9月—2017年9月期间将改良式鱼骨图应用在护理10例不良事件个案分析中，其效果显著，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选取10例发生护理不良事件的患者，男患者和女患者的比例为7：3，最大年龄为79岁，最小年龄为16岁，中位年龄为（48.29±3.19）岁。经临床相关诊断，10例患者中有1例患者被确诊为糖尿病肾病综合征，在2015年10月5日9时23分办理入院手续，入院时，患者处于全身浮肿、贫血情况，入院后由急诊护士上报急诊医生，并对患者进行抽血检查，但在立医嘱时，将血常规的化验单予以漏开，护士未经仔细核实，将其医嘱交至另一名护士，护士对患者进行采血，但未进行血常规检查，当检查结果出来后，护士才发现没有血常规的检查报告，并主动交代护理不良事件。

1.2  方法

传统鱼骨图分析法：临床上已将鱼骨图分析广泛应用在护理不良事件分析中，并得到进一步推广。对护理质量进行分析时，常使用鱼骨图对其进行识别、分类、将不良事件发生原因予以清晰的呈现。传统鱼骨图中，鱼身上的骨刺作为发生原因的分类和展开形式，大骨上有5根中骨，主要分为机、人、物、环、法，每根中骨上的小骨将主要原因予以详细分化。鱼骨图可将问题予以深入思考和查询，并将事件发生的因果关系予以清晰的表明，但也存在一定的缺点，不能针对同一问题予以两种分析，进而出现了弊端，不能针对同一问题进行多次思考，对于考虑问题造成局限性。针对所有问题予以混合思考，可患者思想混淆，进而不利于实际思考问题。现传统鱼骨图分析步骤如图1所示。

改良式鱼骨图分析法：将传统鱼骨图的缺陷予以改进，在合适的情形下使用改良式鱼骨图进行对不良事件进行分析。在大骨上增加关键流程标识，在中骨上将关键流程不符合原因予以失效标识，在中骨的小骨上将失效的原因予以标记清晰，并对其进行分类，每个小骨上的针刺作为每项原因的细化。对于护理不良事件进行分析时，可将失效原因排出，将根本原因找出。改良式鱼骨图为图2显示。

1.2.1  鱼骨图主要将问题的根本原因予以发现，因此鱼骨图也叫因果图  鱼骨图在以前应用下质量管理中，鱼骨图非定量工具，其主要将问题的潜在原因予以指出，将问题的根本原因予以查找。鱼骨图主要分析者可将所有可能予以分析，而非个人想法，将预防措施予以提出，防止再次出现该类事情，为患者提供安全的护理服务。

其主要步骤为：①分析准备：将不良事件予以明确，建立分析小组将护士长设为组长，小组主要由高级护士和护理人员担任，针对出现的护理不良事件，对其进行研究，参照相关资料，将其发生原因予以查找;②可能出现的原因：让小组成员集合，对其护理不良事件的发生原因进行头脑风暴，将可能出现的原因一一列出。把问题填在鱼骨图头部，对其相似的问题予以分组，并标记在鱼骨上。根据不同情况和问题，了解大家的看法，并将真正原因予以指出。问自己为何会出现这种事件。对于提出的问题一层一层进行研究，追其根本;③将问题的根本原因予以确认：找到事件涉及的人员、情况、场景等，将其根本原因予以提出并明确;④根据其根本原因制定预防措施和处理方法。

1.2.2  对列出的鱼骨图进行分析  对护理人员未严格遵守的护理核心制度予以调查，查找护理不良事件发生的根本原因，如沟通不到位、宣教不认真、不按规定流程操作等。

①对导管脱落事件进行分析：由于防护措施不到位、沟通不良、没有预见性、固定较差等出现导管脱落的事件。见图3。

②对给药错误事件进行分析：未严格按照医嘱进行给药、未仔细查找相应的制度、培训不到位等给药错误原因。见图4。

③对跌倒事件进行分析：风险管理培训不到位、入院宣教不彻底、防范措施不完整等因素导致出现跌倒事件。见图5。

2  结果

10例护理不良事件中，均由于护理人员工作不认真，护理知识宣教不到位，未严格遵守护理工作的规章制度等，造成护理不良事件的发生，其中，2例给药错误，3例导管脱管，3例跌掉，2例漏开血常规化验单。

3  讨论

以上护理不良事件未使患者出现不良后果，但是经鱼骨图分析后，将事件发生的根本原因予以找到，并让护理人员对不良事件予以认识并重视，该事件主要是由于医生和护士的疏忽导致的，将其根本原因予以解决，进而防止不良事件重复出现[4-5]。

预防护理不良事件较为困难，其过程较为复杂，其主要与医生、护士、设备因素、管理因素以及可控、不可控因素存在密切关系，使用鱼骨图对护理不良事件的发生予以详细分析，对于多种因素进行分类，并证实，并针对其解决方法，对系统和流程进行重新制定，防止错误重复出现[6-7]。不要将护理不良事件的责任归于个人，应找到其事件发生的根本，对其进行评估和预防。对护理人员进行全面培训，提升护理人员的自身知识，使其将错误和发生原因予以谨记，避免再次出现该种护理不良事件，将错误予以彻底的认识，并做到主动上报不良事件，并召集小组成员对我事件进行详细分析，对护理工作予以改进和完善，避免重复出现，进而使不良事件发生率予以降低[8]。

综上所述，使用改良式鱼骨图对护理不良事件进行分析，将不良事件的发生原因予以找到，将护理不良事件的发生率予以控制，提升护理人员的护理水平、综合素质以及对护理知识的掌握程度。让护理人员了解不良事件的意义，告知其不良事件的危害，讓护理人员具有较高的重视度，将护理不良事件予以杜绝。一旦出现需立即上报，并对其原因予以指出，采取针对措施予以消除。改良式鱼骨图在案例分析中具有重要的应用价值，可将不正确的原因予以排除，将根本原因予以找出，可对其事件进行深层次的研究，具有较大的应用价值。

[参考文献]

[1]  张楠.鱼骨图分析法在护理不良事件管理中的应用效果[J].中国医药指南，2017，15（9）：290-291.

[2]  赵欣欣.鱼骨图分析法在护理不良事件管理中的应用[J].中国医药指南，2017，15（13）：272-273.

[3]  Rong Yu， Li Qihua， Luo Yuci， et al.Observation of the app lication of fishbone diagram in the management of nursing adverse events in obstetrics and gynecology[J]. international medical and health bulletin，2015，21（1）：131-134.

[4]  陈蓉.鱼骨图分析法在护理不良事件管理中的应用效果观察[J].医学美学美容，2014（9中旬刊）：354.

[5]  史丽棠.鱼骨图分析法在护理不良事件中的应用效果[J].医学信息，2015（29）：370.

[6]  Zhang Weihong， Tian Suhong， Chen Guizhi， et al. Analysis of the causes of adverse events in the falling bed and its improvement measures by fishbone diagram analysis [J]. Journal of Hebei Union University （Medical Edition）， 2015，17 （6）： 226-228.

[7]  Xu Xiaoping， Deng Dongning， Ke Dongge. Root analysis of hospital management in the research and application status of[J]. Chinese Hospital Management Journal， 2017，33（8）：623-626.

[8]  陈锦玲，苏冰莲，谢月霞，等.根本原因分析法在预防老年住院患者跌倒中的应用[J].齐鲁护理杂志，2014（17）：115-116.