非酮症高血糖性偏侧舞蹈症3例报告并文献复习

高彩红

[摘要] 目的 总结非酮症高血糖性偏身舞蹈症（hemichorea associated with non-ketotic hyperglycemia，HC-NH ）的临床特征、发病机理、影像学特征及治疗预后。 方法 回顾性分析于2015年1月—2018年1月在该院诊断为非酮症高血糖性偏身舞蹈症的3例患者的临床病例资料，并查阅复习国内外文献。 结果 对3例患者给予控制血糖，并应用氟哌啶醇或氯硝西泮控制舞蹈症状，均好转出院。 结论 典型非酮症高血糖性偏身舞蹈症表现为非酮症性高血糖、偏侧舞蹈症和对侧纹状体核磁-T1高信号和或CT高密度影三联征。多见于血糖水平较高的老年患者，女性常见，通常急性起病，突然出现肢体的舞蹈动作，血糖和血渗透压增高，病灶为对侧纹状体，典型影像学头颅CT表现为纹状体稍高密度影，头颅MRI的T1WI可见豆状核、尾状核的片状高信号。调控血糖是关键，对于严重舞蹈症状可应用多巴胺受体拮抗剂或苯二氮卓类药物。该疾病的临床预后良好，加强对该病的全面认识，可使患者得到准确的早期诊断与治疗。

[关键词] 糖尿病;高血糖;偏侧舞蹈症;非酮症;影像学;治疗

[中图分类号] R742.2          [文獻标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2018）08（c）-0059-04

Nonketotic Hyperglycemia Lateralis 3 Cases Report and Review of Literature

GAO Cai-hong

Department of Neurology， Mentougou District Hospital， Beijing， 102300 China

[Abstract] Objective To summarize the clinical features， pathogenesis， imaging features and prognosis of Hemotheraia associated with non-ketotic hyperglycemia （HC-NH）. Methods The clinical data of 3 patients diagnosed with non-ketotic hyperglycemic partial body dance in the hospital from January 2015 to January 2018 were retrospectively analyzed and reviewed. Results Controlled blood glucose was administered to 3 patients， and haloperidol or clonazepam was used to control the symptoms of the dance. All patients were discharged from the hospital. Conclusion The typical non-ketotic hyperglycemia partial femoral choreography is characterized by non-ketotic hyperglycemia， lateral scoliosis， and contralateral striatum MRI-T1 hyperintense and CT high-density shadow triad. More common in older patients with high blood glucose levels， common in women， usually acute onset， sudden limb dance movements， increased blood glucose and osmotic pressure， lesions for the contralateral striatum， typical imaging skull CT showed striatum a slightly higher density， the T1WI of the cranial MRI shows a high signal of lamellar nucleus and caudate nucleus. Regulation of blood glucose is the key， and for severe choreic symptoms， dopamine receptor antagonists or benzodiazepines can be used. The clinical prognosis of the disease is good. To strengthen the overall understanding of the disease can enable the patient to get accurate early diagnosis and treatment.

[Key words] Diabetes mellitus; Hyperglycemia; Lateral chorea; Non-ketosis; Imaging; Treatment

偏侧舞蹈症，起病急，主要表现为肢体各关节及面部的不自主运动：快速紊乱、粗大无节律、不可控的肢体与头部不自主运动，如扭头耸肩、手指伸展抓握、摆手扭臂等，下肢步态颠簸、跳跃，面部肌肉可见扮鬼脸、挤眉弄眼、噘嘴吐舌。病灶为对侧锥体外系。最常见的病因是脑血管病[1]，其次为糖尿病，而非酮症高血糖合并偏侧舞蹈症（hemichorea associated with non-ketotic hyperglycemia，HC-NH ）在临床上则相对少见，1960年Bidwell首次报道[2]，多见于长期血糖控制不良或新发糖尿病的老年患者，女性多见，平均年龄70岁。其典型表现为：非酮症性高血糖、偏侧舞蹈症及症状肢体对侧纹状体核磁T1高信号、CT高密度（在短时间内消失）三联征[3]。近20年来，HC-NH逐渐被人们所认识，但其发病机制仍尚不明确，该文总结了2015年1月—2018年1月收治的3例HC-NH患者的临床病例特点，查阅国内外文献，分析讨论该病的临床特征、发病机理及影像学特征、治疗及预后，加强临床医生对该病的认识，现将报道如下。

1  临床资料

1.1  病例一

患者，赵某，女，82岁，汉族，主因“四肢不自主运动1 d”于2015年12月9日入住该院。患者于1 d出现四肢不自主运动，呈发作性，从一侧肢体到对侧肢体，无规律，节奏杂乱无章，坐卧不宁，夜间难以入睡。遂来该院就诊。既往史：高血压20余年。糖尿病7余年，未饮食控制，间断服用降糖苏胶囊及二甲双胍、拜糖平降糖，血糖控制不理想。入院时查体：T：36.8℃ P：80次/min R：18次/min BP：110/80 mmHg神清，言语尚流利，反应迟钝，双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，光反射可，眼震（-），双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力5级，四肢肌张力略高，四肢不自主舞蹈样运动，四肢腱反射（+），左侧巴氏征（+）。心肺腹未及阳性体征。入院后：急诊生化：GLU 38.72 mmol/L，NA 133 mmol/L，CRP 19.9 mg/L。HBALc：14%。尿酮体（-）。入院后检查：头部MRI：右侧基底节区见片状T1略高信号，T2低信号（图1～4）。入院主要诊断：非酮症高血糖性偏侧舞蹈症、2型糖尿病。

1.2  病例二

患者，谭某，女，82岁，汉族，主因“右上肢不自主运动2 d”于2016年2月13日入住该院。2 d前家属发现患者右上肢不自主运动，表现为右上肢、右手不自主伸屈、扭转、举过头顶，动作呈持续性，夜间睡眠后情况不详，不伴口角歪斜、肢体麻木。遂就诊于该院急诊，行头颅CT：双侧底节区稍高密度影，双侧脑室旁半卵圆中心低密度影（图5～7）。后就诊于神经内科门诊，指血糖>33.3 mmol/L，尿常规：尿糖2+，酮体：阴性。既往史：糖尿病病史10余年，平日药物控制血糖（具体不详），近期未服药，未控制饮食，未监测血糖;高血压病史10余年;冠心病冠脉支架术后10余年。入院时查体：T：36.5℃;P：70次/min;R：16次/min; BP：138/7 mmHg 神清语利，双耳听力减退，双瞳等大正圆，对光反射灵敏，角膜未见K-F环，四肢肌力5级，右上肢不自主舞蹈样动作，四肢腱反射（+），病理反射未引出。入院后：急诊生化：GLU 37.69 mmol/L，NA 132.1 mmol/L，CL 93.3 mmol/L，K 5.41 mmol/L，CR 127 μmol/L，UA 401 μmol/L，CRP 21.4 mg/L。HBALc：16.2%。由于冠心病冠脉支架术后，未行头颅MRI。入院主要诊断：非酮症高血糖性偏侧舞蹈症、2型糖尿病。

1.3  病例三

患者，李某，女，83岁，汉族，因“左肢不自主运动1周”于2017年11月22日收入院。患者于1周前出现左肢不自主运动，表现为左上肢不自主上举，左手不自主抓握，左下肢不自主伸缩，家属自行给予甲钴胺等营养神经治疗后无明显好转。遂就诊于该院门诊，行头颅CT：双侧基底节区高密度影（图8～10）。既往史：冠脉支架术后6年。阵发性房颤、心功能不全病史多年。脑梗塞病史20余年，无明显后遗症。高血压病史20余年。高血脂病史10余年。2型糖尿病史20余年，目前皮下诺和灵30R（22～22 IU）治疗，血糖控制差。慢性肾功能不全病史多年。慢性支气管炎、哮喘病史30年。否认食物药物过敏史。查体：T：37.0℃;P：75次/min;R：20次/min;BP：150/90 mmHg 老年女性，营养中等，神清，言语尚流利，双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，直接及间接对光反射可。右侧鼻唇沟略浅。伸舌居中。左肢肌张力略减低。四肢肌力5级。左上肢舞蹈样不自主运动。双侧膝反射（+）。双侧Babinski征（+）。入院后即刻指血糖：20.3 mmol/L。尿常規：GLU 4+。生化：血糖 18.03 mmol/L，低密度脂蛋白3.65 mmol/L，UA 646.5 μmol/L C-反应蛋白 14.6 mg/L UA 646.5 μmol/L。糖化血红蛋白：13.1% 。由于冠心病冠脉支架术后，未行头颅MRI。入院主要诊断：非酮症高血糖性偏侧舞蹈症、2型糖尿病伴血糖控制不佳。

2  结果

病例一：入院后即刻给予诺和灵R 10 IULIH，0.9%氯化钠250 mL+ 诺和灵R 20 IU 60 mL/h 泵入L测血糖q1 h。1 h后血糖 33.1 mmol/L，2 h后血糖 23.0 mmol/L，3 h后血糖11.3 mmol/L（此时不自主运动消失），4 h后血糖11.0 mmol/l，第2日晚上再次出现四肢不自主抖动（当时血糖 22.2 mmol/L）。再次给予胰岛素控制血糖，并口服氯硝西拌片0.5 mg，tid，控制肢体不自主运动，于10 d后症状好转出院。

病例二：入院当日给予胰岛素0.1 IU/（kg·h）泵入，控制血糖，血糖降至15 mmol/L时症状减轻，第2日规律使用诺和灵R+N降糖，并口服氟哌啶醇1 mg，bid 控制肢体不自主运动，于7 d后症状好转出院。

病例三：入院后即刻给予胰岛素0.1 IU/（kg·h）泵入，控制血糖，血糖降至12 mmol/L时症状减轻，第2日甘精胰岛素联合门冬胰岛素控制血糖，并口服氟哌啶醇1 mg，bid，控制肢体不自主运动，于8 d后症状好转出院。并复查头颅CT：双侧基底节区高密度影较前有所减少（图11～13）。

3  讨论

3.1  临床特点

非酮症高血糖性偏侧舞蹈症多为急性起病，该文收集的3例病例均为急性起病。国外一项荟萃分析显示该病患者的平均发病年龄为70岁，偶可见于初诊糖尿病的青少年[4]，女性多见，是男性的1.76倍[5]，该文3例患者平均年龄为82岁，且均为女性。相关研究报道，该病发病时平均血糖26.75 mmol/L，平均HBALc14.4%[6]，该文3例患者发病时平均血糖32.24 mmol/L，平均HBALc 14.4%。该病多数患者是单侧舞蹈也可见双侧，左肢多见;且上肢最明显，下肢及面部轻，该文收集的3例患者1例双侧舞蹈，1例右上肢舞蹈，1例左肢舞蹈。清醒时发作，激动时加重，休息后减轻，入睡后可消失。可伴有锥体束征及舞蹈侧肢体肌张力下降。舞蹈症状随着血糖的控制而逐渐好转或者消失，控制血糖是治疗该病的关键因素。Hc-NH包括5种类型[7]：①经典型，最常见;②无高血糖，有症状及影像学改变;③无影像学改变，有高血糖及症状;④无症状，有高血糖及影像学改变;⑤双侧症状，非酮症性高血糖，有影像学改变。该文3例病例均为经典型。HC-NH在临床上需要与肝豆状核变性、Huntington舞蹈病、棘红细胞增多症等鉴别。

3.2  发病机制

目前非酮症高血糖性偏侧舞蹈症发病机理尚不明确，存在以下几种学说。

3.2.1  微血管学说  因起病急、CT病灶为高密度影及病理学检查发现病灶处含铁血黄素的沉积，提示病灶局部有渗血。后期Ohara等人[8]尸检发现病灶区存在选择性的神经元脱失和胶质细胞、星形细胞增生，其中增生的肥胖型星形胶质细胞内锰的聚集可解释T1高信号[9]。且本病CT的高密度影没有常规脑出血的占位效应及水肿，核磁各相信号改变与血肿不符。故非单纯脑血管病原因。

3.2.2  代谢紊乱学说  通对3例患者行PET扫描，Hsu等[10]发现病灶侧基底节区糖代谢降低显著。该病患者基底节区本身由于微血管动脉硬化存在供血不足，在血糖较高的情况下，局部脑血流下降及糖代谢障碍，以无氧代谢为主，三羧酸循环被抑制，脑细胞以γ-氨基丁酸（GABA）为主要能量来源。酮症患者可利用乙酰乙酸再合成GABA，而非酮症患者的GABA被迅速耗竭后不能通过乙酸乙酸再合成GABA，导致基底节代谢紊乱、能量供应障碍，从而表现出症状。基底节区由于自身供血特点最易产生缺血[11]，该病患者血管动脉粥样硬化及代谢紊乱进一步加重了基底节的损害，产生舞蹈症。

3.2.3  神经变性学说  糖代谢紊乱可诱发糖侧枝代谢，导致山梨醇和果糖的产生，进而损害神经纤维脱髓鞘和神经细胞。壳核内白质在高渗透压的作用下发生华勒变性[12]，此过程中的轴突脱水可解释CT、核磁及弥散加权像的时间动态影像学改变。纹状体结构去抑制及多巴胺神经元环路的中断，可引发舞蹈症。

3.2.4  雌激素学说  女性多见可能与其绝经期雌激素分泌减少，纹状体区多巴胺受体敏感性增高有关[13]，进而易诱发不自主运动。

3.2.5  基因易感性学说  该病亚洲多见，欧美少见，提示存在种族基因表达易感性差异。

3.3  影像学表现

HC-NH通常表现为对侧纹状体核磁T1高信号、CT高密度，也可表现为双侧病变，该文收集的第二及第3例病例均为双侧基底节病变。该病有些病例核磁、CT改变是可逆的，随着血糖的控制可减弱甚至消失，该文收集的第3例患者，1周后复查头颅CT，其右侧基底节区高密度影（图11～13）较入院时头颅CT（图8～10）已有所减弱。HC-NH在SWI高信号[7]，DWI上病灶呈稍低信号，T2相呈低/等、高、混杂信号。病灶边界清晰，无明显水肿及占位效应，且内囊回避。颅脑MRA检查结果未见明显异常。也有一部分病例在影像学表现上无任何改变。

3.4治疗及预后

该病通常预后良好，少数仍遗留症状[14]。控制血糖为治疗该病的关键，症状可随着血糖的控制好转或消失。临床上通常用氯丙嗪、氟哌啶醇等多巴胺受体拮抗剂控制严重舞蹈症，但须注意使用剂量，避免迟发性运动障碍，通常小剂量起始使用，氟哌啶醇1～2 mg，bid，氯硝西拌片0.5～1 mg，tid。在临床上有时为缓解严重舞蹈症可合用氯硝西泮、地西泮或试用利培酮或托吡酯、丙戊酸钠等药物。该文3例患者经过积极的血糖调控及口服氟哌啶醇或氯硝西泮治疗，症狀均好转出院。有研究报道深部脑刺激治疗对于药物效果差的患者可能有效[15]。在临床上，对于新发的舞蹈症，除了基底节脑血管病及肝豆状核变性、Huntington舞蹈病、棘红细胞增多症等疾病，需要注意排查HC-NH的可能。减少临床误诊、误治率。

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