医护一体化联合加速康复外科理念对肝癌肝切除患者低蛋白血症的影响

禹球 徐晓平 赵敏

[摘要] 目的 研究醫护一体化联合加速康复外科（ERAS）理念对肝癌肝切除患者低蛋白血症的影响。 方法 选取2014年8月～2017年1月湖南省人民医院收治的肝癌肝切除术后伴低蛋白血症患者78例，根据随机数字表法分为对照组和观察组，每组各39例。对照组患者采用医护一体化模式进行干预，观察组患者采用医护一体化联合ERAS理念进行干预。比较两组患者干预后疲劳感改善情况、并发症情况、负性情绪评分、营养指标和胰岛素样生长因子-1（IGF-1）、谷丙转氨酶（ALT）水平变化情况。 结果 干预后，两组疲劳感率、体重、握力均较干预前改善，差异有统计学意义（P < 0.05），且观察组患者干预后疲劳感率低于对照组，体重、握力大于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组患者首次排气、排便、恢复完全口服饮食时间均短于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。干预后，两组前白蛋白、转铁蛋白、白蛋白水平均较干预前上升，且观察组前白蛋白、转铁蛋白、白蛋白水平均高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。干预后，两组IGF-1水平高于干预前，ALT水平低于干预前，且观察组患者干预后IGF-1、ALT水平优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。干预后，两组焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）评分均较干预前下降，且观察组患者干预后SAS、SDS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组患者满意度评分高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05），但两组患者并发症情况比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 肝癌肝切除后伴低蛋白血症患者采用医护一体化结合ERAS理念进行干预可减轻患者疲劳感，改善机体营养水平，降低患者血清IGF-1水平，减少患者负性情绪，提高患者满意度。

[关键词] 医护一体化；加速康复外科；肝癌；低蛋白血症

[中图分类号] R657.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）09（a）-0164-05

[Abstract] Objective To study the effect of medical and nursing integration combined with enhanced recovery after surgery （ERAS） on hypoproteinemia in hepatectomy patients. Methods From August 2014 to January 2017， in Hu'nan Provincial People′s Hospital， 78 patients with hypoproteinemia after hepatectomy were selected， according to the random number method， they were divided into the control group and observation group， with 39 cases in each group. The control group was given doctor and nurse integration， the observation group was given doctor and nurse integration combined with enhanced recovery. The improvement of fatigue feeling， complications， negative emotion score， nutrition index and insulin-like growth factor-1 （IGF-1） and alanine aminotransferase （ALT） level in the two groups after intervention were analyzed. Results After intervention， the fatigue feeling rate， body weight and grip strength in two groups improved compared with before intervention， and the fatigue feeling rate in observation group was lower than control group， body weight and grip strength in observation group were stronger than control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The time of intestinal exhaust time， defecate， restore complete oral diet in observation group was less than control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. After intervention， the level of prealbumin， transferrin， albumin in two groups increased， and the level of prealbumin， transferrin， albumin in observation group were higher than control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. After intervention， the levels of IGF-1 in two groups were higher than before intervention， the levels of ALT were lower than before intervention， and the levels of IGF-1 and ALT in observation group were better than control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. After intervention， self-rating anxiety scale （SAS）， self-rating depression scale （SDS） scores in two groups were reduced comprared with before intervention， and those in observation group were lower than control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The satisfaction score in observation group was higher than control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）， but there was no statistical difference in the incidence of complications between two groups （P > 0.05）. Conclusion Patients with hypoproteinemia after liver cancer treated with the combination of medical care and ERAS concept can reduce the fatigue， improve the body nutrition level， lower the serum IGF-1 level， reduce the negative emotions of patients， and improve the patient satisfaction.

[Key words] Integration of doctor and nurse； Enhanced recovery after surgery； Liver cancer； Hypoproteinemia

近年来我国肝癌的发病率和病死率逐年升高，而早期肝癌主要以外科手术治疗为主，但由于肝癌患者围手术期体内处于高分解状态，患者术后常伴有低蛋白血症，严重降低了肝癌患者的预后效果[1]。研究证明肝癌患者存在严重的抑郁和焦虑情绪，负性情绪和心理维度相互影响，严重降低了肝癌患者的生活质量[2]。故而，探寻改善和纠正肝癌患者术后低蛋白血症的状态的有效方法具有重要意义。“以患者为中心”的医护一体化模式是指医生参与护理，明确护士职责，强调医护密切联系、合理分工、相互协作在肝癌患者的护理过程中的重要性[3]。而随着护理理念的进步，加速康复外科（enhanced recovery after surgery， ERAS）理念同时也在临床护理中得到了广泛应用，该理念是在循证医学证据的支持下通过一系列优化护理措施，帮助手术患者降低心理和生理的应激创伤进而有效的缓解疲劳感、疼痛、增强营养，缩短病情康复时间[4]。医护一体化和ERAS理念完美契合，二者联合能够实现医护协商制订和实施个性化治疗护理计划，达到患者快速康复的目的。不过医护一体化联合ERAS的研究鲜见报道。故而，本研究深入研究了医护一体化联合ERAS对肝癌肝切除患者低蛋白血症临床疗效的影响，旨在为临床肝癌切除后低蛋白血症的预防提供新的思路，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年8月～2017年1月湖南省人民医院（以下简称“我院”）收治的肝癌肝切除术后伴低蛋白血症患者78例，根据随机数字表法分为对照组和观察组。对照组39例，男18例，女21例，年龄42～75岁，平均（61.98±10.50）岁；观察组39例，男17例，女22例，年龄42～75岁，平均（62.10±10.37）岁。所有患者均符合中国抗癌协会肝癌专业委员会颁布的《原发性肝癌规范化诊治的专家共识》[5]中原发性肝癌的诊断标准，均合并低蛋白血症，均由同一组医生进行手术治疗，患者血氨正常，无精神异常，能正常进食。排除糖尿病，严重心、肾、肺疾患和其他原因引起的低蛋白血症，慢性阻塞性肺疾病，其他恶性肿瘤、肾功能不全、心功能异常等严重慢性疾病者。两组患者年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者和/或家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1 对照组 患者入院后即进行医护一体化模式进行干预，主要方法如下[6]：①患者入院后，组成医护一体化小组，成员为管床医师和责任护士；②小组成员共同制订护理方案并对患者和其家属进行讲解护理过程及其要点；③小组成员共同交班、共同查房并注重醫生护士间的协作和沟通；④小组成员共同制订心理护理方案，并采用一对一的形式，针对患者的情绪进行护理；⑤小组成员共同制订健康教育计划，加强对患者的健康教育，使患者对自身的病情和状态有充分的了解；⑥患者术前禁食12 h，禁水6 h，术前不口服碳水化合物，留置胃管，并常规留置腹腔引流管；⑦患者术后5 d和术前5 d不给予低氮优蛋白肠外营养，待肝门排气拔除胃管后再给予进食，腹腔引流管待每日引流量低于20 mL再拔除。

1.2.2 观察组 观察组患者在对照组的基础上联合ERAS理念进行干预：①根据患者病情，术前给予建立细化饮食标准，遵循易吸收、低脂、低盐以及高蛋白、高维生素的饮食方针，针对患者血清蛋白水平有针对性具体化护理饮食指导，保证患者足量的营养摄入，必要时可通过肠内营养治疗调节机体功能至最好水平，告知ERAS方案健康宣教，同时不常规进行肠道准备，避免肠道准备打破循环系统稳定性，预防术后腹胀等并发症。②术前不严格禁食、麻醉前6 h允许进食固体饮食，指导患者术前2 h口服12.5%碳水化合物400 mL，不留置胃管，降低患者口渴和烦躁发生率，提高手术耐受性[7]。③术中进行精准肝切除手术，并不常规留置腹腔引流管。④肝癌患者常需输入大量冷液体和库血，因而常会诱发寒战反应、机体外周血管受阻、心脏传导阻滞等术后并发症，因此要加强术中保温，维持室温>30℃，采用保温毯保温和使用温热水冲洗腹腔，同时输液时给患者采用加热装置。⑤术后5 d和术前5 d给予低氮优蛋白肠外营养，指导早期进食，腹腔引流管待每日引流量<50 mL即可拔除；限制输入液体。⑥输液模式为“目标导向输液”，限制患者的输液量，保证有效循环血量，避免过量的输入液体，因为过量的液体输入可能延长术后麻痹时间、手术时间、提高心肺并发症发生率，不利于术后康复。所有患者持续护理干预直至出院。

1.3 观察指标及检测方法

观察两组患者干预前后疲劳感改善情况、前白蛋白、转铁蛋白、白蛋白、胰岛素样生长因子-1（IGF-1）、谷丙转氨酶（ALT）水平变化情况。取所有患者干预前、后空腹静脉血5 mL，3000 r/min离心10 min后取血清，放射免疫法检测IGF-1水平，试剂盒购于北京中杉生物研究公司；全自动生化分析仪检测患者干预前和干预后7 d前白蛋白、转铁蛋白、白蛋白、ALT水平变化。实验操作严格按照试剂盒与仪器说明书进行。所有患者入院时及治疗结束后1周内采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）对患者负性情绪进行评估，各包括20个条目，每个条目又分为4个等级，评分>50分判断为有焦虑、抑郁情绪[8]。满意度评分采用我院自拟评分标准：总分0～100分，分数越高表示患者越满意。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 19.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后疲劳感、体重、握力情况比较

两组患者干预后疲劳感率、体重、握力均较干预前改善，且观察组患者干预后疲劳感率低于对照组，体重、握力大于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组患者肠功能恢复指标比较

观察组患者首次排气时间、首次排便时间、恢复完全口服饮食时间均短于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组患者干预前后营养指标水平比较

两组患者干预后前白蛋白、转铁蛋白、白蛋白水平均较干预前上升，且观察组前白蛋白、转铁蛋白、白蛋白水平均高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.4 两组患者干预前后IGF-1、ALT水平比较

两组患者干预后IGF-1水平高于干预前，ALT水平低于干预前，且观察组患者干预后IGF-1、ALT水平优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

2.5 两组患者干预前后负性情绪评分比较

两组患者干预后SAS、SDS评分均较干预前下降，且观察组患者干预后SAS、SDS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表5。

2.6 两组患者满意度和并发症发生情况比较

观察组患者满意度评分高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组患者并发症情况比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表6。

3 讨论

肝癌是多发性、常见的消化系统肿瘤，近年来，肝癌的发病率在全球范围内逐渐升高，现已成为威胁人类健康的重要问题[9]。手术治疗是现阶段肝癌的主要治疗方法，但如今存在25%左右的肝癌患者因自身病情和身体原因而不适合进行手术切除，其中大部分患者常伴有慢性肝病或肝硬化，手术切除的风险较大，故而，围术期给予及时、恰当的护理干预显得尤为重要[10]。

医护一体化的护理模式拉近了医师与护理人员的距离，打破了先前的医生与患者、护师与患者的平行格局，进而建立医师、护师与患者的三位一体的模式，注重“以患者为中心”的理念，护理过程中以患者需求为导向，为患者提供贴心、恰当的护理。该模式强调医师和护师的共同参与、团结协作[11]。Lee等[12]的研究利用医护一体化对颅脑外伤患者进行护理发现，患者的生活质量、抑郁和焦虑评分均优于常规组；谭明英等[13]在血液肿瘤患者中应用医护一体化模式后可显著降低患者的负性情绪，提高患者的生活质量。

随着护理理念的发展，ERAS理念在医学界的关注逐渐升高。ERAS理念是一种新型的外科理念，通过循证医学的方法，将原有的一系列围术期常规措施进行科学优化改良，目的是减少并发症，加快术后恢复，缩短住院时间和降低住院费用[14-15]。ERAS方案的建立和实施，贯穿于住院患者全部的日常实践中，由多学科成员包括外科医师、护士、麻醉医师、营养师、物理治疗师和行政人员共同参与[16-17]。故而，本研究在医护一體化模式上联合ERAS理念，旨在为肝癌术后低蛋白血症的治疗提供新的护理思路，构建科学、完善的营养支持体系，改善肝癌患者的生活质量并在保证治疗效果的基础上降低并发症发病率。

本研究结果显示：两组患者干预后疲劳感率、体重、握力均较干预前改善，观察组患者干预后疲劳感率低于对照组，体重、握力大于对照组（P < 0.05）；观察组肝癌肝切除患者首次排气、排便时间、恢复完全口服饮食时间均短于对照组（P < 0.05）。该结果提示医护一体化结合ERAS理念对肝癌肝切除患者进行干预有助于患者的早期恢复，可减轻患者的疲劳感，促进身体的快速恢复。ERAS方案中麻醉医师发挥着关键作用，这归功于其具有对麻醉、镇痛、器官损害的病理生理学、呼吸道管理、液体管理和其他支持治疗的专业知识，参与患者术后管理，早期发现器官功能障碍，对患者早期恢复起到很大的作用[18-19]。

血清白蛋白水平是评估肝癌患者营养状态及其预后的重要指标之一，蛋白质代谢的过程中，肝脏的脱氨和转氨的作用对低蛋白血症的出现具有重要的介导作用，血清白蛋白浓度和病情严重程度以及死亡率密切相关，也是肝功能分级的一个重要指标[20]。生长激素可通过自身的促蛋白作用促进肝脏合成IGF-1，其是一种在分子结构上与胰岛素类似的多肽蛋白物质。IGF-1在人体持续进行合成代谢的过程中具有重要意义，因而纠正术后的分解代谢状态，对生长激素、蛋白代谢调理具有明显作用。本研究中两组患者干预后前白蛋白、转铁蛋白、白蛋白水平均较干预前上升，观察组患者干预后前白蛋白、转铁蛋白、白蛋白水平均高于对照组（P < 0.05）；两组患者干预后IGF-1水平高于干预前、ALT水平低于干预前，观察组患者干预后IGF-1、ALT水平优于对照组（P < 0.05）。该结果提示肝癌肝切除后伴低蛋白血症患者采用医护一体化结合ERAS理念进行干预能够改善机体营养水平，降低患者血清IGF-1水平。ERAS理念注重对体温的控制，不同体温下肝脏的酶的活性不尽相同，通过ERAS理念可保证机体肝脏中的酶促反应处于相对稳定的状态，进而减轻对白蛋白合成的影响。通过营养治疗，改善消化功能，加强食欲；供给丰富的营养素.增强机体抵抗力和蛋白摄入，促进肝细胞修复再生及肝功能恢复；纠正病因，控制病情发展；加强护理干预，合理调整输液顺序，对改善低蛋白血症患者的身体状况、提高血浆蛋白水平效果显著[20-22]。

两组患者干预后SAS、SDS评分均较干预前下降，观察组患者干预后SAS、SDS评分均低于对照组（P < 0.05）。上述结果提示肝癌肝切除后伴低蛋白血症患者采用医护一体化结合ERAS理念进行干预对改善患者的生活质量和负性心理具有重要作用。通过医护患的一对一的交流，有助于消除其心中的压抑、焦虑等不良情绪，稳定患者的情绪并提高其心理承受能力。此外，在护理过程中注重加强与患者家属的沟通稳定了患者的情绪，使患者家属能给患者创造一个良好环境，帮助患者配合各项医疗跟护理工作。满意度和并发症研究结果显示观察组肝癌肝切除患者满意度评分高于对照组（P < 0.05）。两组患者并发症情况比较，差异无统计学意义（P > 0.05），该结果也说明医护一体化结合ERAS理念具有较高安全性，患者较为满意。

综上所述，肝癌肝切除后伴低蛋白血症患者采用医护一体化结合ERAS理念进行干预可减轻患者疲劳感，改善机体营养水平，降低患者血清IGF-1水平，减少患者负性情绪。

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（收稿日期：2018-02-11 本文编辑：苏 畅）