创伤性腹壁疝一例报告

2018-12-21黄子健霍景山吴岷翰

腹部外科 2018年6期

黄子健霍景山吴岷翰

创伤性腹壁疝(traumatic abdominal wall hernias，TAWH)是一种罕见的疝类型。据报道[1]，3 947例钝性外伤病人中,TAWH发生率约为0.9%。在成人中,TAWH最常见的原因是高能量性外伤,如机动车事故[2]。在儿童中，大多数这些病例的损伤原因是自行车事故,因此也称为“车把疝”[3-4]。我院收治1例创伤性腹壁疝病人，现报告如下。

临床资料

病人，男性，53岁，因“重物压伤左小腿致肿痛、活动受限7 h”于2018年7月20日1时44分收入我院骨科。行左小腿X线检查后诊断为：左胫腓骨骨折。骨科给予伤肢跟骨牵引、石膏外固定处理。7月20日12时病人床上小便时突发左下腹局部隆起，伴腹痛。体检：体温36.7 ℃，脉搏82次/min，呼吸20次/min，血压120/83 mmHg。左下腹局部隆起，大小约11 cm ×10 cm ×3 cm，可扪及包块，不能回纳，局部压痛明显(图1、图2)。急查全腹CT平扫示：①考虑左中下腹壁疝(疝出物疑为肠管及肠系膜)；②左中下腹软组织挫伤(图3)。追问病史，病人回忆重物当时也压伤腹部。请我科急会诊后考虑“创伤性腹壁疝”，遂转入我科。7月20日14时经紧急术前准备后即送手术室行“嵌顿性腹壁疝还纳+腹壁修补术”。术中见皮下脂肪层挫裂、腹外斜肌腱膜挫裂约9 cm ×3 cm，腹外斜肌及腹内斜肌肌肉挫裂，腹壁形成不规则破裂口约4 cm ×3 cm，小肠从破裂口疝入皮下，长约20 cm，呈淡红色，稍肿胀，肠蠕动正常(图4)。将肠还纳入腹腔，腹腔未见肠内容物，无血性渗液，丝线缝合腹膜、腹内斜肌、腹外斜肌、腹外斜肌腱膜肌及皮肤。术后予适当静脉营养支持、灌肠、切口换敷及对症处理。术后第3天恢复排气排便，腹痛缓解。术后第4天转回骨科继续治疗。

讨论

TAWH发生在腹壁的局部钝性创伤力不足以穿透皮肤但能够破坏更深的组织层时，局部力和腹内压突然增加，导致腹部肌肉和筋膜的破坏，造成腹部内容物向皮下组织突出[5]。因为皮肤比其下面的肌肉和筋膜层更具弹性，所以在TAWH中，皮肤能够保持完整[6]。TAWH通常发生在腹直肌外侧、下腹部或腹股沟区域[7]，而本病人TAWH发生在左中下腹部。诊断TAWH的重要前提，必须在同一位置不存在预先的疝气，同时具有腹壁损伤的证据。追问病史可知这位病人曾有腹壁损伤的过程。TAWH的发现在初始的诊疗过程中并不总是明显的，由于疼痛和肌肉痉挛,腹壁缺损可能暂时性被掩盖。这些漏诊的病例通常是根据腹部压痛的加剧、恶心或呕吐而后来确定的[8]。这位病人在初始的诊疗过程中，并未发现TAWH的存在，后来由于腹内压增加，局部症状明显后才得以发现，故在临床工作中，对于合并有腹部外伤的病人，应考虑TAWH的可能。对于怀疑TAWH的病人，影像学检查可以帮助我们进一步明确,包括腹部X线,CT,胃肠造影。早期识别TAWH可显著减少肠坏死的发病率[9]。对于创伤性腹壁疝是否均需立即手术治疗，尚未达成共识。在没有合并内脏损伤的前提下，根据疝气的大小进行评估，部分TAWH可成功保守治疗[10-11]。Ferris等[12]认为在没有明确的腹部手术指征时，创伤病人可以安全地观察或择期腹腔镜修复。另外一些学者持不同态度。Jahromi等[13]认为即使创伤病人病情稳定且疝气很小，但脏器仍可突出腹壁缺损处，应紧急行剖腹探查或腔镜检查以防脏器的嵌顿。由于TAWH 病人伴随肠道和(或)肠系膜损伤的发病率高(71%)[14],So等[15]同样认为早期手术干预是最合适的管理策略。手术过程中需探查有无合并腹腔脏器的损伤，对于无腹腔脏器损伤者，可行单纯疝修补术或无张力修补术。对于合并腹腔脏器损伤者，需同时处理相应病变。