肝胆胰外科16例非计划再次手术临床分析

丁伟 董晓刚 王伯庆 晏冬 王喜艳

肝胆胰疾病是影响人类生命和生活质量的常见病，肝脏、胰腺以及脾脏均为实质性脏器，质地脆弱、血运丰富，胆道系统解剖结构复杂，肝、胆、胰等器官周围毗邻重要血管及脏器且解剖层面多，术中较难显露，解剖分离过程中容易出血且出血后较难控制[1]。肝胆胰外科手术难度较大、并发症发生率高，如何在确保手术效果的前提下最大限度地保障医疗安全，提高病人满意度，已成为医院管理者及外科医师关注的热点问题[2]。

非计划再次手术严重影响手术病人康复、加重病人的经济负担，甚至导致病人死亡，也明显增加医护人员的工作量，造成不必要的医疗资源浪费[3]。因此，了解肝胆胰手术后非计划再次手术发生的主要原因及相关危险因素有助于降低其发生率、提高手术的安全性[4]。本研究回顾性分析16例非计划再次手术病人的临床资料，旨在分析肝胆胰手术后非计划再次手术的原因及影响因素，吸取经验教训，探讨预防和处理措施，提高手术治疗，确保医疗安全。

资料与方法

一、界定标准

非计划再次手术的定义及标准至今尚未形成国际共识，本研究的界定标准为同一名病人在同一次住院期间因前次手术相关并发症、医疗差错或失误、检验检查误差等原因造成的二次或二次以上手术。

二、资料收集方法

通过医院电子病历信息平台(HIS系统)调取2013年1月至2018年9月手术病人病历资料，采集同一名病人在同一次住院期间行两次及以上手术的住院病人手术信息及基本情况，根据上述非计划再次手术界定标准及医务部收集的“非计划再次手术审批表”筛选出肝胆胰外科非计划再次手术病人临床资料。

三、一般资料

2013年1月1日至2018年9月30日新疆医科大学附属肿瘤医院肝胆胰外科总手术例数2 508例，共收集非计划再次手术16例，其中男性11例，女性5例，年龄51～72岁，中位年龄55.6岁，所有非计划再次手术病人临床及随访资料完整。

四、统计学处理

结 果

一、16例非计划再次手术病人临床特征

非计划再次手术16例中男、女性病人非计划再次手术发生率分别为0.88%(11/1 252)和0.40%(5/1 256)，差异无统计学意义(χ2=0.28，P=0.13)。非计划手术病人年龄(65.37±8.26)岁，未接受非计划再次手术病人年龄(57.55±10.83)岁，差异有统计学意义(t=3.04，P=0.003)。16例病人中诊断原发性肝癌6例，胆管癌2例，胰腺癌7例，脾大伴功能亢进1例。

二、16例非计划再次手术原因构成

经查阅病历，询问主管医师及调阅“非计划再次手术审批表”分析后得出，16例病人原手术均为限期手术且均为4级手术， 16例非计划再次手术中切口裂开6例(37.50%)，术后出血6例(37.50%)，消化道梗阻2例(12.50%)，吻合口漏1例(6.25%)，胆道损伤1例(6.25%)。见表1。

表1 16例非计划再次手术原因构成

三、16例非计划再次手术病人转归

16例病人中14例再次手术后治愈，占87.50%；2例再次手术后死亡(其中1例自动出院后于外院病故)，占12.50%；16例病人中2例出现医疗纠纷，占12.50%。

四、16例非计划再次手术发生的影响因素分析

16例非计划再次手术中肝部分切除6例，胰腺手术7例，胆道手术2例，脾脏切除1例。不同年龄、手术类型、术中出血量和手术级别的非计划再次手术发生率比较差异均有统计学意义。见表2。

Logistic回归分析结果显示，术中出血量≥500 ml和年龄≥60岁均为发生非计划再次手术的独立影响因素(均P<0.05)，见表3。

讨 论

手术是治疗肝胆胰外科疾病最有效和首选的方法[5]，肝胆胰疾病谱较广，解剖变异多，病理生理复杂，肝胆胰外科疾病的侵袭性及疾病不确定性导致手术难度大,围手术期并发症发生率高，被普遍认为是目前的普外科最具风险性和挑战性的手术[6-7]。医疗安全是医疗卫生工作的生命线，不安全的医疗可能会导致病人病程延长和治疗方法复杂化等严重后果，不仅增加医疗成本和经济负担，有时还导致医疗事故引发纠纷，影响医院的社会信誉和形象[8]。

表2 不同临床特征病人非计划再次手术比较(例)

表3 非计划再次手术影响因素多因素分析

非计划再次手术的概念是相对于计划内手术所提出的，指在同一次住院期间，因各种原因导致病人需进行的计划外再次手术，非计划再次手术作为一项新的手术水平衡量指标是目前国际公认的重要医疗质控指标[9]，越来越多的外科医师在追求手术治疗效果的同时也将关注的重点聚焦到提高手术安全性上[10]。非计划再手术理念与精准外科及近年来提出的加速康复外科理念不谋而合[11]，因此，对肝胆胰外科非计划再次手术的病例分析对促进肝胆胰外科的发展有着积极的意义。

郑新瑞等[12]报道国内外各家医院非计划再次手术的发生率为0.38%～11.2%，孙学勤等[13]报道天津市某医院2016年非计划再次手术发生率为0.79%，姚瑶等[8]报道广州市某三甲医院肝胆胰外科2009年7月至2012年11月非计划再次手术发生率为1.12%，我院肝胆胰外科2013年1月至2018年9月非计划再次手术发生率为0.64%，低于文献报道。本研究结果显示术后切口裂开、术后出血及术后消化道梗阻是非计划再次手术的主要原因，与杨一博等[14-15]研究结果一致，另有研究报道[16]感染和伤口相关并发症是非计划再次手术的主要原因。

腹部手术后出血与术者手术操作和病人的病理生理状况有关，如凝血功能障碍、术中止血不彻底、术后腹腔感染、肝硬化病人门静脉高压症导致血管曲张等[4]。本组16例中6例因为术后出血行非计划再次手术，占再次手术的37.5%。6例中4例证实为肝切除术后肝实质离断面出血，2例证实为网膜血管止血不彻底所致。4例肝脏切除手术均为复杂肝切除，手术时间长，肝脏创面大，术中出血多，术后再出血可能与术中观察不仔细、止血不彻底及肝硬化凝血功能障碍有关，经电凝或缝扎后均达到止血目的。本组2例术后网膜血管出血，其中1例为超声刀凝闭血管再出血，另1例为结扎网膜血管缝线线结脱落，究其原因，2例均与术者操作有关，经再次手术后均彻底止血。

手术后切口裂开是手术后常见的早期并发症之一，常见原因如病人营养状况不佳、切口缝合技术缺陷、腹内压力突然增加及切口感染或血肿形成。李克志等[17]报道腹部手术术后切口裂开病人与其身体素质、严重创伤、感染、术中操作、术后切口护理观察处理等密切相关，预防腹部手术切口裂开的关键是对病人进行充分的术前病情评估，规范术中操作，加强围手术期切口护理并适时采取干预措施。本研究中6例因切口裂开行非计划再次手术，临床工作中我们也发现病人存在糖尿病、肥胖、营养不良等自身因素者术后切口并发症发生率较高,因此，完善的术前评估是相当必要的。

消化道梗阻为腹部手术后较严重的并发症，如未能及时解除则会产生不同程度水、电解质、酸碱平衡紊乱及营养障碍，直接影响病人的术后康复甚至危及生命，手术操作本身就是最主要的因素之一，另术后肠粘连，腹腔炎症导致肠麻痹等均可引发术后消化道梗阻[18]。肝脏手术很少涉及消化管，术后消化道梗阻报道较少，胆道及胰腺手术因常需行胆肠吻合及胰肠吻合，术后出现消化道梗阻并发症远较肝脏手术高。本研究16例非计划再次手术中1例为胰十二指肠切除术后胃空肠吻合口梗阻，再次手术重新吻合后恢复，另1例为左半肝切除术后，胃小弯粘连于肝实质离断面导致幽门成角所致，经再次手术行胃空肠吻合解除梗阻，此类并发症罕有报道，术者手术结束前应理顺腹腔脏器，切不可大意，另鼓励病人术后早期活动也是避免术后消化道梗阻的有效途径。

胰肠吻合口漏和手术副损伤都是肝胆胰外科尤其是胰腺手术常见的手术风险，胰肠吻合是胰十二指肠切除术的关键步骤，有效预防胰漏是顺利实施胰十二指肠切除术的核心，目前认为胰漏的发生可能与年龄、性别、伴随疾病、是否存在黄疸等病人因素，胰腺残端的质地，手术方式，吻合方式，术中出血量以及手术者的技巧和经验等有关，根据具体的病例特点，提高手术技巧可明显降低术后胰漏的发生率[19]，本研究16例非计划再次手术中胰肠吻合口漏1例，再次手术后病人因出现腹腔感染病故。胆道副损伤是腹部手术中最多见的医源性损伤，本研究中发生1例肝切除术中胆道损伤，病人经再次手术治愈。

本研究结果显示术中出血量≥500 ml和年龄≥60岁是发生非计划再次手术的独立影响因素，杨一博等[14]报道肿瘤分类、手术级别和性别是发生非计划再次手术的独立影响因素，而李晓等[20]研究结果显示，手术级别是发生非计划再次手术的唯一危险因素。笔者认为，老年病人多合并不同程度的动脉硬化，常引起血管脆性度增高，从而导致术中血管易破裂出血及术后渗血部位不易自行止血，增加此类病人术后出血、吻合口漏及腹腔感染等并发症的发生率。术中出血量多一方面可能加重机体的损伤与应激，另一方面可能会因凝血因子的消耗而增加术后出血风险，进而增加非计划再次手术的发生率。

综上所述，非计划再次手术不仅给病人增加痛苦，而且增加了病人的经济负担，结合我院对非计划再次手术的管理，笔者认为加强术前风险评估制度和手术安全核查制度的落实，进一步规范手术操作，提升医务人员专业知识水平，提高手术医师对非计划手术再次手术发生原因的认识，加强对高危病人围手术期管理，准确评估病情变化等，并及时与病人及家属沟通，对于减少非计划再次手术的发生及其引起的医疗纠纷具有重要意义。