胃大部切除术后贲门癌和食管癌的根治性手术对病人临床疗效的研究

徐澄澄 李忠诚

普通贲门癌和食管癌病人手术常规使用胃来代替食管重建消化道，但是对于胃大部切除术后的贲门癌和食管癌病人再次手术消化道的重建是一个难点，大多数情况下使用空、结肠或者残胃，但是具体哪种手术方式更优异，仍有很多争议，我们研究近10年来我院收治的27例胃大部切除术后残胃贲门癌及食管癌的临床资料，分析手术治疗方法对病人疗效及预后的影响，现报告如下。

资料与方法

一、临床资料

收集2005年1月至2014年12月我院收治的胃大部切除术后残胃贲门癌及食管癌病人27例。其中男性22例，女性5例，年龄范围为42～75岁(平均63.1岁)。21例曾因胃溃疡行胃大部切除，Billroth Ⅰ式吻合8例，Billroth Ⅱ式吻合13例；5例曾因十二指肠溃疡均行Billroth Ⅱ式吻合术；1例曾因食管下段憩室行胃食管吻合术。两次手术间隔5～30年(平均15.7年)。术后病理证实为贲门腺癌6例，食管中段鳞癌10例，食管下段鳞癌7例，食管上段鳞癌4例。病人主要的临床症状还是以吞咽梗阻不适感(15/27)、剑突后烧灼样疼痛(9/27)、上腹饱胀感隐痛(7/27)为主，从出现症状到住院手术间隔时间在6个月以上。

27例病人均行根治性手术切除。手术中采用机械吻合25例，手工吻合2例。颈胸腹三切口手术行左颈吻合5例，其中残胃代食管2例，结肠代食管3例；残胃或空肠代食管胸腔内吻合22例，左胸腹联合切口或左胸一切口左胸内吻合15例，右胸腹二切口右胸内吻合7例。全部病人行空肠造瘘或经鼻置入十二指肠营养管用于术后第二天开始肠外营养支持。术后禁食7～14 d(平均10.5 d)。住院时间15～61 d(平均18.2 d)。

二、手术方法

1.术前准备 术前3 d开始肠道准备，术前3 d行流质饮食及口服复方卡那霉素液，术前2 d灌肠冲洗肠道，术前l d禁食，行静脉营养支持，术前晚再次行清洁灌肠[1-2]。所有病人均在全身麻醉下行手术治疗，病灶完整切除，均行消化道重建。

2.消化道切除及重建方式 27例中15例残胃贲门癌和食管下段癌采用胸腹联合切口或左胸后外侧切口，行食管胃吻合口部及周围淋巴结清扫手术，用空肠代胃Roux-en-Y式与食管吻合或利用胃短动脉和胃网膜左动脉，将残胃连同脾、胰尾移入胸腔内行食管残胃吻合；7例残胃食管中段癌采用右胸腹二切口，腹腔行胃底贲门、胃小弯侧、空肠输入袢吻合区域一并切除，胸腔内食管次全切除，残胃与食管右胸内端侧吻合；5例残胃食管中上段癌采用左颈右胸腹三切口入路，行食管次全切除，残胃(胃左及部分胃短动脉血供)或直接结肠代替食管，左颈部与食管吻合。

三、术后恢复状况观察及随访指标

观察本次手术后病人的恢复状况，并对病人出院后的情况进行随访。使用肿瘤病人生存质量评分(KPS)表来对病人术前及术后3个月生活质量进行评定比较。KPS评分满分为100分，10分一个等级，得分越高，健康状况越好，生活质量越高，因而可以接受更有效的治疗。

四、统计学处理

结 果

一、术后恢复状况

本组27例病人行根治性手术切除，无1例术中死亡。术后3例出现肺部感染(11.1%)，2例出现颈部吻合口瘘(7.4%)，2例出现喉返神经损伤、声音嘶哑(7.4%)，1例出现术后胃排空障碍(3.7%)。1例病人术后7 d死于术后肺部感染并发急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distresssyndrome,ARDS)，其余26例顺利出院(96.6%)。

二、术后生活质量比较

本组26例病人术前KPS评分为(60.7±2.1)分，术后3个月的KPS评分为(70.0±2.2)分，术后与术前比较生存质量明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 术前术后生存质量KPS评分比较(分，±s)

三、生存率

随访出院病人26例，随访率为96.2%(25/26)，失访1例。病人中长期存活16例，5例死于原发肿瘤，4例死于其他原因。术后1年生存率为80.0%(20/25)，2年生存率为64.0%(16/25)，3年生存率为44.0%(11/25)，5年生存率为36.0%(9/25)。

讨 论

残胃状态一般是指胃十二指肠溃疡或肿瘤病人接受胃大部切除术，包括切除幽门窦全部在内的胃组织的3/5～4/5[3]。我们研究的病人胃大部切除术后间隔诊断食管癌或贲门癌的平均时间为15.7年，其中第一次采用Billroth Ⅱ式发病率为66.7%(18/27)，这与其他研究组基本一致[4-6]。主要的临床症状以吞咽梗阻不适感、剑突后烧灼样疼痛、上腹饱胀感隐痛为主，一旦出现上述症状应高度警惕，及早检查发现。

这类病人胃网膜及胃右血管虽然在第一次手术时已被离断，往往被认为残胃血供不佳，游离残胃可能会导致坏死或者残胃太小不能上提至预定吻合处[7]。但有研究发现，胃的血管丰富，即使离断胃的胃网膜左右及胃左右的主要四支供血血管(残胃供血不仅来源于胃后动脉及胃短动脉)，残胃周围仍有良好的侧支供血，距离第一次手术吻合口处越近其血供越丰富[8]，残胃在胃后动脉单独供血也可以保证正常存活[9]。我们术中将脾、胰尾转移至胸腔，可保留残胃提供良好的血液供应，同时可以有利于胃的上提高度。为提高残胃空肠高度，我们也将靠近吻合口的空肠输入袢截断，使空肠Roux-en-Y吻合术能完全解离先前的手术连接，延长了胃的上提长度，并减少残胃上提的张力。完全游离后，残胃可抬高约15～25 cm。因此我们本次研究中残胃贲门癌或下段低位食管癌病人通过上提残胃可达胸内预定吻合处，张力合适，没有出现吻合口瘘。但对于高位食管癌病人，使用空肠或结肠代食管的确是合理安全的选择。结肠代食管通常以结肠左动脉作为肠段营养血管，用横结肠作顺蠕动吻合，可以减少吻合口的张力，避免吻合口瘘的发生。

很多学者认为对于残胃贲门癌病人，整块联合切除肿瘤所在的残胃、附近的邻近脂肪组织及周围淋巴结， 能最大程度地降低术后复发率，提高5年生存率[10]，对于残胃食管癌病人，残胃无法满足上提高度需求，故也没有保留必要[11]，因此大多数报道[11-12]中对于残胃食管癌或贲门癌病人均行全残胃切除加空肠或结肠代替术。 但大部分全胃切除术后，病人出现倾倒综合征、消化吸收不良、腹泻、体重下降和贫血等常见并发症，术后生存质量差，下一步内科治疗无法跟进，预后欠佳。切除过多未受累的胃并不能改善预后，反而增加了术后风险[13]，研究[14]认为距贲门肿瘤边缘3～5 cm切除胃组织，即可达到根治性要求，因此残胃低位食管癌或贲门癌能够保留部分胃组织对于远期疗效和生存质量都有帮助。

我们在术中留置十二指肠营养管或行空肠造瘘，术后早期给予肠内营养，加速病人的康复，减少肠道并发症的发生。其他术后主要的并发症如肺部感染、颈部吻合口瘘、喉返神经损伤以及中长期生存率、生存质量，以上指标残胃贲门癌或食管癌病人与普通食管癌或贲门癌病人的手术治疗相比无显著的差异[15]，且较术前生存质量都有明显的提高。因此我们研究表明残胃贲门癌、食管癌的再次根治性手术可以达到良好的效果，根据肿瘤位置选择不同的术式可以取得临床满意疗效。