11例肝胆外科非计划再次手术的原因及对策分析

徐雨 丁佑铭 沈世强 陈晓燕 陈辰

非计划再次手术也称非计划二次手术，目前国际上已将其作为评价医疗质量的重要负性指标，它是指病人在同一次住院期间，因原手术的并发症或是其他不良结果而导致重返手术室，需进行计划之外的手术。非计划再次手术发生率可以有效且较为客观地反映一个医疗机构的医疗水平和监测医疗质量中存在的不足。本研究对武汉大学人民医院2016年7月至2018年7月11例非计划再次手术病人的临床资料进行回顾性分析，从中吸取经验教训并加以改进。

资料与方法

一、一般资料

选取2016年7月至2018年7月武汉大学人民医院肝胆腔镜外科11例非计划再次手术病例。其中男性8例，女性3例，年龄(44.1±9.0)岁，年龄范围为22～65岁。原发病有原发性肝癌，脾功能亢进伴门静脉高压症，胆总管结石，胆囊结石，胆囊结石合并胆总管结石。原手术术式包括：肝部分切除术1例，脾切除+贲门血管离断术1例，胆管切开取石术+T管引流术6例，腹腔镜胆囊切除+经胆囊管胆道探查术2例，腹腔镜胆囊切除术1例。再次手术距第一次手术时间(9.18±7.19) d，时间范围为2～28 d。

二、研究方法

结 果

11例非计划再次手术病人，按病因分类：术后出血3例，切口不愈1例，切口感染1例，胆汁性腹膜炎5例，T管滑脱1例。其中10例病人好转出院(90.9%)，1例病人因感染性休克死亡(9.1%)(表1)。11例非计划再次手术病人平均住院日为(37.82±15.69) d，范围为21～74 d；观察11例相同病因及构成比的常规手术病人平均住院日为(13.82±5.13) d，范围为6～20 d。非计划再次手术病人平均住院日较普通病人明显延长，进而导致住院费用增加。

表1 11例肝胆外科非计划再次手术原因分布表

讨 论

非计划再次手术是发生在医疗过程中的非预期结果。肝胆外科的非计划再次手术发生率低，一旦发生，会显著延长病人平均住院日，增加住院费用，从而增加病人的痛苦和经济负担。另外，降低非计划再次手术的发生率有助于提高医疗质量和经济效益[1]。肝胆系统非计划再次手术发生的原因复杂，主要包括几个方面：①急性炎症期，局部组织水肿、粘连严重，解剖结构层次不清或解剖结构变异，从而增加手术难度，手术操作过程中容易损伤到周围器官组织；②术前准备不足及术后出现并发症的处理效果不佳；③手术过程操作不当，造成肝胆系统损伤；④人为因素造成不良后果，本组收集病例中，个别病人依从性极差，术后不遵医嘱，提前进食，擅自拔出胃肠减压管，引起胆漏、急性胆管炎，导致非计划再次手术；⑤病人自身一般情况差，术后恢复不佳，易出现相关并发症。

肝胆外科的手术多比较精细、复杂，医源性的损伤依然是造成肝胆系统非计划再次手术的主要原因之一。医源性损伤的发生与术者经验、操作水平有着密切的关系。同时，如解剖结构变异，急性炎症期局部组织粘连、水肿等客观因素也会给手术增加困难，从而提高医源性损伤的发生率。减少肝胆系统医源性损伤的关键在于早发现、早诊断、及时个体化治疗。 有经验的手术医生，术中就能明确或怀疑是医源性造成的肝胆系统损伤，这种情况就可以立即术中探查并修复损伤。因此，一个经验丰富、操作熟练的术者可大大降低非计划再次手术的概率。有研究表明[2]，医源性肝胆系统损伤，早期修复与晚期修复手术的成功率相似，但早期修复可缩短平均住院日，减少住院费用。 随着外科技术的发展，医源性损伤的发生率呈现不断下降的趋势，但目前仍然无法完全避免，而且肝胆系统发生的医源性损伤，其潜在的后果往往比较严重，术中预防医源性损伤的发生是根本。

出血、感染、胆漏是肝胆系统术后最为常见的三大并发症，也是本组病例中导致非计划再次手术的主要原因。肝胆系统术后出血并不罕见，且为比较严重的术后并发症，若处理不当，可导致病人死亡。本组资料3例术后出血的病人中，二次手术中证实均为手术局部的出血，经非计划再次手术行电凝或缝合结扎止血后，均痊愈出院。肝胆系统术后出血与手术操作和原发病变引起的继发改变有密切关系，术中对手术范围内出血点止血不彻底可造成术后早期的出血。肝胆系统疾病常常伴有胆道梗阻，感染、黄疸、原发的肝硬化等因素导致凝血时间延长、凝血功能障碍，进而造成术后的出血[3]。在我国出血多是由肝胆系统感染引起的，且多数出血发生在术后的早期。通过观察原手术中常规留置的T管或腹腔引流管引流液的性质和引流量，同时借助B超、CT 等辅助检查手段 ，能够早期发现术后出血并及时处理[4]。

胆漏也是肝胆系统术后的常见并发症之一，胆漏后处理不当，容易引发胆汁性腹膜炎，根据临床经验，常见的胆漏原因：①胆囊管残端过短、过粗，导致胆囊切除术后生物夹滑脱或对胆囊管残端夹闭不全；②由于胆道手术中操作暴力或炎症导致Oddi括约肌水肿，致使胆道压力增大，从而增加胆漏的风险；③剥离胆囊的过程中，过于贴近肝脏，导致肝脏表面受损，进而引起出血、胆漏[5]；④病人一般情况差，合并症多，高龄等因素易导致术后恢复不良，增加胆漏风险。本组资料5例胆漏病人均引起胆汁性腹膜炎，其中3例二次手术中可见胆总管切口处胆汁渗出，术中将胆总管切口重新缝合；2例行胆囊切除+经胆囊管胆道探查术病人，考虑为胆囊管残端漏，行内镜下鼻胆管引流术(ENBD)，均好转出院。部分病人胆漏考虑为胆管缝合时针距稀疏及针眼过大引起。另外，病人术后营养状态差也是导致术后恢复不佳引起胆漏的因素。

外科疾病手术后都有可能发生感染，肝胆系统疾病术后感染也较为常见。引起感染的原因多为内源性感染，且主要来源于肠道菌群易位。有研究显示[6-7]，高龄、急诊手术、腹部手术史、手术时间>240 min、术中出血量>800 ml、术前白蛋白<30 g/L、切口类型以及合并糖尿病等是肝胆外科手术后病人发生感染的危险因素。其中，高龄、糖尿病、低蛋白血症均可影响病人术后手术切口的愈合。腹部手术史、切口类型等则会增加手术难度，进而延长手术时间，一般来讲，手术时间越长，切口暴露时间越长，术后发生感染的概率就越大。而急诊手术多是因为术前准备不足导致非计划再次手术的。结合本研究3例因术后感染而导致非计划再次手术病人的临床资料来看，以上因素均有体现。除此之外，其中1例脾功能亢进伴门静脉高压症病人术后感染的发生与医务人员过早拆除切口缝线有着密切关系。该名病人因有肝硬化的原发病基础，一直有顽固性腹水，导致术后腹部手术切口愈合延迟，而医务人员在此前提下拆除其剑突下减张缝线，导致局部切口崩开，引起腹腔感染。虽然对其进行升级抗生素加强抗感染及二期缝合等处理，但该病人最终因感染性休克死亡。回顾该名病人治疗经过，虽说基础疾病决定了其不良的愈后，但医务人员的不当操作对其病情的转归起到了很不利的影响。

综上所述，肝胆外科非计划再次手术的发生往往是多方面、复杂因素导致的。虽然发生率不高，但常常会导致较为严重的后果。为了有效地防止非计划再次手术的发生，应加强医疗质量监控，落实围手术期各项管理制度，做好病人及其家属的宣传教育，做好充足的术前准备[8]。充分调控糖尿病、低蛋白血症等影响因素。规范精细化手术操作，避免医源性损伤，缩短手术时间，减少术中出血。提高医务人员的责任心、手术的经验技巧。做到提前预防、早期发现、及时治疗，从而减轻病人痛苦，提高医疗质量和水平。