胃肠外科腹腔镜手术相关并发症对非计划再次手术发生的影响

向进见 胡小苗 肖宝来 蒋雪峰 田夫

非计划再次手术也称非计划重返手术室再次手术，是病人在同一次住院期间,由于医源性因素或非医源性因素导致病人需要进行计划外再次手术[1]。非计划再次手术不仅给病人带来额外的痛苦和医疗费用，而且易引发医疗纠纷，所以受到临床科室和医院管理部门的高度重视[2-4],近10年来，以腹腔镜为代表的微创技术在胃肠外科领域迅猛发展，特别是在胃肠道肿瘤的治疗方面得到了广泛的认可，同时我们也观察到了一些采用腹腔镜手术后因相关并发症需要再次手术的病例。现通过分析我科胃肠道手术病人的资料，观察腹腔镜手术相关并发症对非计划再次手术病人的影响，进一步完善腹腔镜技术，保障临床病人的安全。

资料与方法

一、一般资料

我院胃肠外科2014年6月至2018年6月胃肠道手术病人共1 531例，腹腔镜手术(不含中转开腹)705例，非腹腔镜手术826例，非计划再次手术20例，占1.3%,20例非计划再次手术病人年龄(61± 9.8)岁，年龄范围为30～82岁，其中男性15例，女性5例。所有手术都经过本单位医院伦理委员会批准，病人或者病人家属知情并签署知情同意书。

二、方法

收集20例非计划再次手术病人临床资料，同时收集腹腔镜手术视频，与术者探讨术中情况。回顾性分析了腹腔镜手术相关并发症对非计划再次手术的影响，包括存在的危险因素和保护因素。

三、统计学方法

采用SPSS(22.0版)统计学软件分析，计数资料采用Fisher精确χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

20例病人因术后腹腔出血(2例)、肠梗阻(4例)、肠瘘(1例)、切口裂开(13例)行非计划再次手术，具体情况见表1。2例腹腔出血均为腹腔镜胃癌根治术后，1例肠梗阻出现在腹腔镜直肠癌术后，另外3例肠梗阻出现在非腹腔镜手术后，1例肠瘘出现在腹腔镜右半结肠癌术后，13例切口裂开均出现在开腹手术后。4例肠梗阻及1例肠瘘病人行肠嵌顿还纳或肠部分切除后或腹腔引流，恢复良好。13例切口裂开病人行切口清创二期缝合后恢复良好。2例腹腔出血病人行开腹止血，1例术中发现副右结肠静脉出血，横结肠内血肿，予以血肿清除，副右结肠静脉结扎止血，病人恢复良好；1例术中见手术区域广泛渗血，未见明显出血点，予以止血纱布、明胶海绵填塞后关腹，术后腹腔引流管仍有较多血性液体流出，请多学科会诊后考虑凝血功能障碍(可能与肿瘤相关)，予以相应处理后效果不佳，病人家属要求出院，电话随访病人死亡。由表2可以看到运用腹腔镜技术后因切口裂开行再次手术及总的非计划再次手术发生率均低于传统的开腹手术(P<0.05),而因腹腔出血、肠梗阻、肠瘘行非计划再次手术两者差异均无统计学上意义(均P>0.05)。

讨 论

无论是国内还国外， 医疗质量管理都是医院健康运行的有利保障，手术质量也是医疗质量管理的核心。通过对非计划再次手术的统计分析，可以很好地反映一个医院乃至一个科室的医疗质量管理水平[5-7]。腹部外科非计划再次手术涉及肝胆、胃肠平诊手术及腹部急诊手术后[8-9]，而其中胃肠道手术后非计划再次手术占较大比例。近年来，腹腔镜手术已广泛运用到胃肠外科手术中，特别是运用到胃肠道肿瘤的手术治疗[10-12]，随着腹腔镜手术技巧的不断成熟、腹腔镜设备及操作器械的不断更新，在达到传统开腹肿瘤根治效果的前提下，腹腔镜手术的安全性也得到了同行的认可[13-15]。尽管如此，不论是腹腔镜手术还是开腹手术仍存在再次手术的可能，虽然报道的非计划再次手术发生率并不高[16]，但是一旦发生，病人及家属都是难以接受的，非常容易发生医疗纠纷。

表1 20例非计划再次手术病人手术情况

表2 腹腔镜手术后和传统开腹手术后非计划再次手术情况对比(例)

从本组资料来看，腹腔镜手术后因切口裂开行再次手术及总的非计划再次手术发生率均低于传统的开腹手术，这说明腹腔镜技术是安全可行的，同时可以明显减少术后切口裂开的发生率，特别是肥胖、腹腔感染及营养不良病人。

虽然从本组资料看，腹腔出血、肠梗阻、肠瘘行非计划再次手术运用腹腔镜和传统开腹两者差异无统计学意义，但是仍需要分析本组腹腔镜手术的相关并发症，进一步完善腹腔镜技术，保障临床病人的安全。从本组1例术后腹腔出血的资料来看，术中没有发现副右结肠静脉的损伤，首先是胃系膜与横结肠系膜融合处的解剖层面把握不准确，再是由于超声刀的使用使得损伤后的副右结肠静脉暂时闭合不出血，导致术中没有注意到副右结肠静脉的损伤。腹腔镜直肠癌术后1例病人再次手术探查，发现盆底腹膜关闭处缺损，导致小肠嵌顿性肠梗阻，术中行嵌顿疝还纳，腹膜关闭处缺损修补。从此例病人来看，手术者腹腔镜下盆底腹膜关闭技术有待提高，如果没有彻底地关闭盆底腹膜或者盆底的腹膜关闭后张力过大、腹膜撕裂，都有可能导致坠入盆腔的小肠嵌入破口处，导致嵌顿性肠梗阻。1例肠瘘出现在腹腔镜右半结肠癌术后，再次术中见吻合口有一破口，腹腔有污染，行腹腔充分引流、小肠造瘘，病人体重超重，肿瘤5 cm×6 cm，周围可见较多淋巴结，结肠系膜肥厚，水肿明显。再次手术术中见吻合口周围血供可，无明显张力，但吻合口结肠侧可见较多脂肪组织，考虑可能的原因为小肠结肠吻合时部分结肠壁脂肪嵌入吻合口导致吻合口瘘。对于另外1例腹腔镜辅助胃癌术后出血，病人病期较晚(ⅢB期)，第7、8组淋巴结肿大融合，术前纤维蛋白原下降(1.2 g/L)，再次手术术中见手术区域广泛渗血，未见明显出血点，予以止血纱布、明胶海绵填塞后关腹。二次术后腹腔引流管仍有较多血性液体流出，请多学科会诊后考虑凝血功能障碍(可能与肿瘤相关)。此例病人术前已有纤维蛋白原下降，术前应考虑到肿瘤引起病人凝血功能异常可能，所以要重视围手术期的管理。

从本组资料来看，腹腔镜技术是安全可行的，但是仍要注意减少腹腔镜手术相关并发症导致的非计划再次手术的发生。在临床上，要重视医师的腹腔镜技术学习曲线，重视对腹腔镜技术的研究与探讨，重视围手术期的管理，始终强调科室医疗质量管理，进一步保障病人手术安全。