脐周三孔腹腔镜阑尾切除术的临床疗效研究

李甫 黄金鑫 唐睿 张晞文 丁俊

随着腔镜外科技术和设备的快速发展，腹腔镜阑尾切除术已在各级单位逐步成熟开展，广阔的术中视野、微创的手术切口不但提高了手术的精准性[1]，同时减轻了病人痛苦、降低了腹腔感染和切口感染的发生率、缩短了恢复周期[2]。单孔腹腔镜的概念近年来被提出和实施，具有美容、微创、快速恢复等优势，同时也需克服暴露困难、手术时间延长、成本增加等问题。脐周三孔腹腔镜手术仅需普通器械和设备，使用类似的操作技巧完成阑尾切除术。本文针对我院脐周三孔和常规三孔腹腔镜阑尾切除术264例病人进行分组对照回顾性分析，为临床寻找最佳的个体化腹腔镜策略提供参考。

资料与方法

一、一般资料

收集2015年3月至2017年10月在上海中医药大学附属曙光医院行腹腔镜阑尾切除术的急性阑尾炎病人，符合研究标准共264例，根据手术方式不同分为常规三孔组(148例)和脐周三孔组(116例)，病人术后接受电话和门诊随访3～9个月，两组病人作回顾性对照分析。

二、纳入标准和排除标准

纳入标准：发作72 h以内、麦氏点压痛明显、合并/不合并发热或白细胞计数显著增高、急诊CT提示单纯性、化脓性或穿孔性阑尾炎成年病人(年龄>18岁)，体质量指数(BMI)<35 kg/m2。排除标准：①发作72 h以上或影像学提示阑尾脓肿形成；②既往腹部复杂手术史(包括胃肠道、膀胱肿瘤手术等)；③合并严重肺心脑血管疾病，评估不能耐受>1 h的全身麻醉。

三、手术设备

腹腔镜采用奥林巴斯CLV-190主机(配备CV-190光源、UHI-4二氧化碳气腹机、5 mm和10 mm两种防雾镜头)。脐周三孔、常规三孔均采用普通穿刺器套装。选用强生GEN11超声刀设备，所有操作钳、操作剪均为常规腹腔镜器械。

四、手术方法

术前备皮、禁食4 h、禁水2 h，特殊情况留置胃管减压后立即手术。手术均采用全身麻醉。

1.常规三孔腹腔镜步骤 ①根据病人体型、脐与剑突距离决定在脐上或脐下作1 cm横行小切口，气腹针注水通畅后充气，置入10 mm穿刺器后腹腔镜探查，另自脐与耻骨联合连线中点置入5 mm穿刺器、麦氏点上方平脐置入5 mm或10 mm穿刺器，作为操作孔。②头高脚低体位吸尽脓液，更换为头低脚高左侧卧位，寻找阑尾、自系膜根部以超声刀或5 mm的Hem-o-lok夹闭离断阑尾血管。以圈套器或10 mm的Hem-o-lok处理阑尾根部，技术熟练的术者亦可7号线双重打结结扎，超声刀离断阑尾。如遇根部坏疽穿孔者，腔镜下以可吸收线“8”字缝扎残端，必要时大网膜覆盖；如遇阑尾包裹、脓肿形成或阑尾显露困难，则中转开腹切除阑尾。③阑尾置入标本袋自10 mm的Trocar取出，如双侧均为5 mm操作孔，则自10 mm观察孔置入标本袋(丝线绑定、丝线尾部留在腹腔外以便牵拉出标本)，适时留置负压引流，观察无出血、退出器械、取出标本，关闭切口。

2.脐周三孔腹腔镜步骤(图1、图2) ①在脐左侧作1 cm小切口置入10 mm穿刺器，充气，腹腔镜探查无明显腹腔粘连、阑尾包块或脓肿；②脐右侧10～11点位置作3～5 mm弧形的微小切口，置入穿刺器后吸尽脓液，无损伤抓钳寻找并尝试提起阑尾，进一步评估可行性；③脐右侧7～8点位置再置入一个穿刺器，左手超声刀解剖阑尾系膜，以5 mm的Hem-o-lok夹闭阑尾血管、离断，以圈套器处理阑尾根部，超声刀离断阑尾，如遇暴露困难、术中出血无法控制，果断中转常规三孔；④从脐左侧10 mm穿刺鞘置入标本袋(丝线绑定、丝线尾部留在腹腔外以便牵拉出标本)，观察无出血、粪漏等，退出所有器械、取出标本，关闭切口，切口如图3所示。

图1 脐周三孔手术过程:A.腹腔镜探查;B.圈套器套扎;C.超声刀离断;D.放至标本袋

图2 脐周三孔术中Trocar分布 图3 脐周三孔术后切口

五、术后处理

常规三孔适时留置引流，脐周三孔不放置引流，无法观察有无出血、粪漏，因而我们有两点处理措施作为常规：①术后心电监护观察病人生命体征6 h，次日早晨检查血常规、观测血红蛋白；②备有床边B超机，如有明显腹痛、腹部压痛，及时床边检查有无腹腔、盆腔积液，必要时紧急腹部CT。术后临时静滴一次凯纷注射液100 mg，作为常规镇痛措施。

六、观察指标

视觉疼痛模拟量表(visual analogue scale,VAS)评分法用于疼痛的临床评估，0分表示无痛，10分表示难以忍受的剧烈疼痛；本研究检测病人术后4 h和术后第1天的疼痛评分。①术中情况：手术时间、中转开腹率、残端处理方式、术中出血。②术后近期疗效：切口感染/积液、切口疝、排气时间、术后4 h VAS疼痛评分、术后第1天VAS疼痛评分、粘连性梗阻、粪漏、腹腔脓肿。

七、统计学处理

结 果

一、手术方式

共计264例急性阑尾炎病人，术中诊断为急性单纯性阑尾炎84例、急性化脓性阑尾炎142例、急性穿孔/坏疽性阑尾炎38例，使用的腹腔镜术式和残端处理方式如表1所示。116例脐周三孔组均采用圈套器处理阑尾根部，其中13例中转常规术式(单纯性2/28、7.1%，化脓性6/81、7.4%，穿孔/坏疽性5/7、71.4%)。50%(19/38)的穿孔/坏疽性阑尾炎病人使用腹腔镜下“8”字缝合包埋。

表1 三种类型急性阑尾炎所接受的不同

二、一般资料、术中情况和术后近期疗效

如表2所示，两组病人在性别、年龄、BMI、住院费用等方面差异均无统计学意义(P>0.05)，脐周三孔组住院天数显著低于常规三孔组(P<0.05)。手术时间、中转开腹率、术中出血等术中指标差异亦均无统计学意义。脐周三孔组术后4 h、术后第1天VAS疼痛评分显著低于常规三孔组(P<0.05)，而在切口感染、切口疝、排气时间、粘连性肠梗阻、粪漏、腹腔脓肿等近期疗效上差异均无统计学意义。脐周三孔组有13例(11.2%)中转常规三孔腹腔镜阑尾切除术。

讨 论

急性阑尾炎属于普外科的常见病和多发病，主要分为三个类型：急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、急性坏疽(穿孔)性阑尾炎。部分观点认为坏疽性阑尾炎不适用腔镜手术[3]，易致脓液播散、腹腔脓肿形成[4]。随着技术娴熟和设备更迭，利用高清腹腔镜视野广阔、清晰的特点，可以减少这样的隐患[5-6]。无论对于老年病人[7]、青少年甚至幼儿[8-9]、妊娠妇女[10]或肥胖病人[11]，腹腔镜都显示了其创伤小、视野清晰、快速恢复的优势[12]。

近年来随着经自然腔道手术(NOTES)概念的引入，外科医师不断精进和追求更加微创、美容的术式。在NOTES技术不完善、安全性不确切的背景下，单孔腹腔镜技术迅猛发展，具有操作可行性强、美容满意度高等优点[13]，尤其迎合了年轻病人的需求。一份纳入20篇随机对照研究、合计2 629例病人的Meta分析指出[14]：单孔腹腔镜阑尾切除术与常规腹腔镜相比，并发症和住院天数无明显差异，却显著增加了手术费用、手术时间、术后疼痛和中转开腹率。运用普通操作器械的脐周三孔腹腔镜能否取长补短，在保持美观的同时克服单孔技术的一些弊端？

笔者针对两种术式进行回顾性对照分析，发现脐周三孔组术后VAS疼痛评分显著低于常规三孔组，住院天数亦明显减短，而在中转开腹率、术后并发症等方面差异无统计学意义。脐周三孔组相比单孔腹腔镜，简化了穿刺鞘置入和关腹流程，具有与常规三孔组相近的手术时间。具体来说，脐周三孔具备以下几项优势：①术后疼痛轻、年轻病人术后2 h即可下床行走，符合加速康复外科的理念。单孔腹腔镜虽然是单切口，却离断了2 cm的皮下筋膜、肌肉组织和腹膜，许多病人术后疼痛有增无减；脐周三孔腹腔镜使用穿刺鞘锐性分离、戳孔等同于常规三孔，而围绕脐周分布的优势是，保持切口隐蔽性的同时、疼痛区域局限在脐部周围，术后予以罗哌卡因等药物封闭，可维持4～6 h的镇痛时效。疼痛耐受是病人及早离院的重要制约因素，脐周三孔组住院天数显著低于常规三孔组。②操作简便，随时中转常规三孔手术。单孔操作者有一种体会，因为已经使用了2 cm的切口、使用了5 000元左右的单孔专用扩护器，在手术遇到困难时也“舍不得”中转，给手术安全带来隐患。脐周三孔手术完全没有这两项顾忌，拔除两个5 mm穿刺鞘后，即刻中转为常规三孔术式，偶有拔除孔漏气现象予以巾钳临时夹闭。③无额外费用。脐周三孔手术使用常规腹腔镜和操作钳即可完成，不增加病人经济负担。如果配备5 mm腹腔镜头更佳，在处理复杂情况时可以使用10 mm操作器械。

在腹腔镜阑尾切除术中以下几点细节需要注意：①慎重对待阑尾残端的处理方式，是减免腹腔感染和粪漏的关键因素[15]。使用Hem-o-lok和圈套器对于单纯性和化脓性阑尾炎均是保险、便捷的切闭方式；圈套器具备结扎力度可控、5 mm穿刺鞘出入、对组织切割较小且不易滑脱的优势，尤其在脐周三孔术式中大有用场。50%的穿孔/坏疽性阑尾炎接受了腹腔镜下“8”字残端缝合，脐周三孔无法完成这一操作，高达71.4%的此型病人中转常规术式。②腹腔冲洗和引流管的放置。既往文献[4]提示腹腔冲洗将增加炎症播散的概率，笔者认为只要操作流程规范，可以有效降低感染率：手术开始、调整体位前探查腹腔，一旦发现脓液立即吸尽；标本取出后腹腔冲洗时，边吸边冲，更改为头高脚低体位；减免术中出血和术后渗血，血液是细菌良好的培养基，容易导致腹腔脓肿的发生[16]；研究[17]表明500 ml以上的大量生理盐水冲洗腹腔，能显著减少腹腔残余脓肿的发生，其确切性和必要性需要商榷。对于腹腔感染严重的病人，常规留置引流管在阑尾残端附近，一方面观察有无术后出血、粪漏，另一方面充分引流残余积液、减少腹腔感染的发生[18]，术后1～2 d即可拔除。③标本袋的使用。脐周三孔组必须借助带线的标本袋，从10 mm观察孔放入腹腔、置入阑尾，牵拉丝线取出标本，皮下“U”形缝合收缩皮肤切口，增加美容满意度[19]。④如何获得更大操作空间？笔者的体会是，10 mm Trocar垂直穿刺，两个5 mm Trocar分别指向结肠肝曲和髂前上棘方向穿刺、以形成倒“八”字形态，如此腹腔镜和操作钳的“打架”现象有所减轻。

综上所述，脐周三孔腹腔镜用于治疗急性单纯性和化脓性阑尾炎安全美观、疼痛轻微、操作简便且无额外费用。