国内PBL结合CBL教学法在住院医师规范化培训中应用效果的系统评价

刘 晶，赵 鸽，孟 涛*，宋 光

（1.中国医科大学附属第一医院，辽宁 沈阳 110001；2.中国医科大学附属盛京医院，辽宁 沈阳 110004）

以问题为基础的教学方法（Problem-Based Learning，PBL）由Barrows教授首先提出，目前已成为国际医学教育主流教学方法之一[1]。相对于传统讲授式教学方法（Lecture-Based Learning，LBL）而言，PBL教学方法通过设计并提出问题，促进学生主动思考，激发学习热情和兴趣。同时鼓励学生积极提出新的问题，并通过小组讨论对问题进行分析，使学生更加深入地思考，掌握问题背后所涉及的专业知识，掌握解决问题的能力，从而获得更好的教学效果。以案例为基础的教学方法（Case-Based Learning，CBL）起源于20世纪美国哈佛大学医学院和法学院[2]，其主要教学方式为教师使用精心选择的病例资料，使学生进入某一种特定的事件场景之中，调动学生学习的兴趣，激发学生的求知欲，再由教师对这个病例进行详细剖析，逐一向外延伸知识，使得学生可以从鲜活的病例中掌握知识，对医学生的临床实践能力培养非常实用[3]。相对于传统讲授式教学方法（Lecture-Based Learning，LBL）而言，CBL可提高学生分析、解决实际问题的能力[4]。然而这两种单一的教学模式各有利弊，PBL教学方式引导效率不高，欠缺临床指向性；而CBL是以临床病例为主线的引导式教学，对学生的引导更有方向性和目的性。PBL和CBL教学相互结合可进行互补，有利于提高引导的效率，增强学生的学习效果[5]。到目前为止，PBL结合CBL教学法在住院医师规范化培训中的效果仍缺乏系统、全面、有效的评价。本研究旨在对PBL结合CBL教学法与LBL教学法在住院医师规范化培训中的应用效果差异进行Meta分析，为今后在住院医师规范化培训中PBL结合CBL教学法的推广及应用提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

使用知网、万方和维普在线数据库进行文献检索，检索的文献时效为建库至2018年1月25日。检索主题词包括：“PBL”“problem-based learning”“problem based learning”“以问题为基础”“以问题为中心”“基于问题”“CBL”“case-based”“case based”“以病例为基础”“以病例为中心”“基于病例”“规范化培训”和“规培”。同时采用手工检索和文献追溯法收集更多符合标准的文献。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）研究类型：所纳入文献的研究类型为随机对照研究。（2）研究对象：所纳入文献的研究对象是规范化培训医生，PBL和CBL所讲授课程为临床医学。（3）干预措施：实验组为PBL结合CBL教学，对照组为单纯LBL教学。（4）结局指标（包含之一即可）：出科考试（理论考试成绩、操作考试成绩和综合成绩）、问卷调查（总体满意度的提高、激发学习兴趣、基础知识掌握能力的提高、自学能力的提高、团队协作能力的提高、分析问题能力的提高、临床思维能力的提高、文献查阅能力的提高和实践操作能力的提高）。（5）结局指标的表达方式：以计数资料或计量资料的方式表达，可以计算相对危险度（Relative Risk，RR） 或标准化均数差 （Standardized Mean Difference，SMD）。

排除标准：（1）非对照研究以及非完全随机对照研究。（2）对照组非LBL教学或LBL教学与其他方式结合教学。（3）研究对象为护士或护理学专业人员。（4）资料不完整，无法计算RR和SMD，研究中数据相互矛盾。

1.3 资料及数据提取

由两名研究员独立对所检索出的文献进行筛选，他们使用数据库检索，将检索结果导入Noteexpress软件中，去除重复的文献后，通过题目和摘要进行第一次筛选。筛选后的文献下载全文后进行阅读，按照事先制订的纳入与排除标准，排除无用文献。最后使用之前绘制完毕的资料及数据提取表格提取以下信息：纳入研究的基本信息（第一作者、发表时间、研究对象及例数）和结局指标（考试成绩及问卷调查结果）。

1.4 文献质量评价

为了确定这些研究的有效性，我们按照Cochrane协作体系进行文献质量和偏倚风险的评估[6]，包括随机序列生成、分配隐蔽、参与者和人员的盲法、结果评估的盲法、结果数据完整性、选择性报告以及其他偏倚来源。如果一条或多条被判定为高风险或不清楚的风险，整个文献将被判定为高风险文献。

1.5 统计学分析

使用Stata 12.0进行Meta分析，使用I2对文献的异质性进行评价。若不存在异质性或异质性较小，即I2<50%，P>0.1，我们将基于固定效应模型进行估计[7]，否则将基于随机效应模型进行估计[8]。计量资料的结局指标采用SMD及其95%置信区间（Confidence Interval，CI）表示，计数资料的结局指标采用RR及其95%CI表示。

2 结果

2.1 文献检索结果

按照文献检索策略粗检出相关文献428篇，排除重复文献后剩余230篇，通过阅读题目、摘要和全文排除214篇，最终纳入16篇文献/研究[9-24]。文献检索流程见图1。

图1 文献检索流程

2.2 所纳入研究的基本信息

纳入的16个研究中，6个为2016年的研究，10个为2017年的研究。纳入的16个研究中，授课科目包含临床的各个学科。纳入的16个研究中，共包含742个研究对象，其中实验组包含370个研究对象，对照组包含372个研究对象，见表1。

表1 所纳入研究的基本信息

2.3 纳入研究的质量评价

所纳入的16个研究均做到随机分配，但均未采用盲法，所以均为高风险研究。

2.4 Meta分析结果

2.4.1 理论考试成绩及敏感性分析、发表偏倚 11篇文献提及了理论考试成绩，其中实验组244人，对照组244人。11个研究间的同质性检验I2=88.0%，P<0.001，故采用随机效应模型分析。SMD=1.13，95%CI=0.54～1.71，PBL 结合 CBL 教学法较 LBL教学法能提高规培生的理论考试成绩，差异具有统计学意义（P<0.001），见图2。采用逐一排除法对图2所列文献进行敏感性分析发现：删除罗应斌等[15]的研究后，合并效应量具有统计学意义（SMD=0.92，95%CI=0.39～1.46，P<0.001）；删除邢金燕等[24]的研究后，合并效应量具有统计学意义（SMD=1.29，95%CI=0.63～1.95，P<0.001），结果与剔除前总体趋势一致。Begg’s检验P=0.001，Egger’s检验 P<0.001，发现发表偏倚。

图2 CBL与LBL教学对规培生理论考试成绩影响的森林图

2.4.2 操作考试成绩及敏感性分析、发表偏倚 10篇文献提及了操作考试成绩，其中实验组202人，对照组202人。10个研究间的同质性检验I2=90.1%，P<0.001，故采用随机效应模型分析。SMD=1.65，95%CI=0.90～2.40，PBL 结合 CBL 教学法较 LBL 教学法能提高规培生的操作考试成绩，差异具有统计学意义（P<0.001），见图3。采用逐一排除法对图3所列文献进行敏感性分析发现：删除张雷等[21]的研究后，合并效应量具有统计学意义（SMD=1.34，95%CI=0.66～2.02，P<0.001）；删除孙禾等[14]的研究后，合并效应量具有统计学意义（SMD=1.87，95%CI=1.10～2.63，P<0.001），结果与剔除前总体趋势一致。Begg’s检验P=0.004，Egger’s检验 P=0.007，发现发表偏倚。

2.4.3 综合考试成绩及敏感性分析、发表偏倚 7篇文献提及了综合考试成绩，其中实验组169人，对照组171人。7个研究间的同质性检验I2=89.9%，P<0.001，故采用随机效应模型分析。SMD=2.56，95%CI=1.64～3.48，PBL 结合 CBL 教学法较 LBL教学法能提高规培生的综合考试成绩，差异具有统计学意义（P<0.001），见图4。采用逐一排除法对图4所列文献进行敏感性分析发现：删除底煜等[11]的研究后，合并效应量具有统计学意义（SMD=1.98，95%CI=1.41～2.56，P<0.001）；删除林飞宁等[16]的研究后，合并效应量具有统计学意义（SMD=2.91，95%CI=1.72～4.11，P<0.001），结果与剔除前总体趋势一致。Begg’s检验 P=0.035，Egger’s检验 P=0.002，发现发表偏倚。

图3 CBL与LBL教学对规培生操作考试成绩影响的森林图

图4 CBL与LBL教学对规培生综合考试成绩影响的森林图

2.4.4 主观指标评价 主观指标包括总体满意度的提高、激发学习兴趣、基础知识掌握能力的提高、自学能力的提高、团队协作能力的提高、分析问题能力的提高、临床思维能力的提高、文献查阅能力的提高和实践操作能力的提高，见表2。PBL结合CBL教学法能够激发学习兴趣（RR=1.84，95%CI=1.36～2.49），提高自学能力（RR=1.60，95%CI=1.36～1.88）、团队协作能力（RR=2.15，95%CI=1.12～4.11）、分析问题能力（RR=1.54，95%CI=1.28～1.85）、临床思维能力（RR=1.86，95%CI=1.02～3.39）、文献查阅能力（RR=1.70，95%CI=1.05～2.75）和实践操作能力（RR=2.22，95%CI=1.54～3.21），最终提高总体满意度（RR=1.75，95%CI=1.28～2.40），与 LBL 教学法比较，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。

表2 主观指标评价

3 讨论

3.1 PBL以及CBL的特点及在国内医学教育应用中的现状

随着近些年来医学规范化培训的大规模开展，LBL教学模式很难满足住院医师规范化培训的要求，亟待新教学法的应用。PBL教学法是以问题为导向的教学方法，是以学生为中心的教育方式，成功应用在多个医学学科教学中。CBL教学模式是根据我国实际情况，在高等医学教学中提出的一种新型教学模式，CBL教学法的核心是“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”的小组讨论式教学。PBL教学法的缺陷为：学生可能对基础知识掌握得不够扎实；加重学生学习负担，使其产生抵触心理；基础课及专业基础课可能不适用。CBL教学法的缺陷为：在教学方法、案例选择、规范实施等方面尚无规范、系统的研究，实施效果差别较大，有时教学效果不太理想。针对上述PBL和CBL教学法可能出现的缺陷，有必要对PBL结合CBL教学法在住院医师规范化培训中的应用进行全面的、客观的系统评价，我们的研究首次做到了这一点，为今后PBL结合CBL教学法在住院医师规范化培训中的推广和应用提供了坚实的理论支持。

3.2 本Meta分析的优势以及结果解释

规范化培训不但注重理论知识的掌握，同时也注重临床技能的提高，故客观评价指标中不但有理论考试成绩，还有操作考试成绩。本Meta分析发现，PBL结合CBL教学法较LBL教学法更能提高学生的理论考试、操作考试和综合考试成绩（P<0.001）。新式教学法教学效果的主观评价指标有很多种，目前没有统一的标准，本Meta分析所纳入的研究中，引入几种比较常用的指标进行主观指标方面的评价。PBL和CBL两种教学方式都强调自主学习过程，注重发挥学生的主观能动性，培养学生终身学习的能力。本研究发现，PBL结合CBL教学法在住院医师规范化培训中能明显提高学生的综合满意度，同时还能提高住院医师多方面的能力。

3.3 本研究的局限性

本研究的局限：首先，本Meta分析统计的计量指标（理论考试、操作考试成绩和综合考试成绩）均存在较大的异质性，说明纳入的这些研究间存在较大的差异，考虑可能与PBL、CBL教学所采用的病例、知识点延展的范围有关，这在一定程度上影响了本次Meta分析结果的可靠性。其次，本研究纳入的研究受教学法的客观限制，均未采用盲法。最后，由于入选文献数量相对较少，存在发表偏倚。

虽然本研究对PBL结合CBL教学法在住院医师规范化培训中的效果给予肯定，但是针对PBL结合CBL教学法如何在住院医师规范化培训中实施和细则的制订，还有待进一步研究和探索。