加速康复护理应用于肺癌患者围手术期的效果评价

张静涛，朱晓红

（首都医科大学宣武医院，北京 100053）

加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）指为使患者加速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用[1]。加速康复外科理念显著改善了临床外科治疗模式，已应用于多种学科。肺癌作为常见的恶性肿瘤之一，近年来发病率呈明显上升趋势，早期肺癌主要以手术治疗为主。为了减少肺癌术后并发症，促进患者早日康复，缩短患者住院时间，降低住院费用，我院胸外科在肺癌手术治疗方面也尝试采用加速康复外科理念，改善护理模式，取得了一定成效，现总结如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年3月—12月我科收治的肺癌患者90例，随机分成对照组（45列）和研究组（45例）。对照组中男25例，女20例；年龄范围34~76岁；鳞癌23例，腺癌22例。研究组中男27例，女18例；年龄范围38~76岁；鳞癌25例，腺癌20例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。研究组与对照组均未行化疗，无脑转移及骨转移，未合并严重疾病。术前完善各项检查，均在全麻下行胸腔镜肺部分切除术。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采取常规肺癌围手术期护理。

1.2.2 研究组 采取加速康复护理模式，包括：（1）心理护理：为患者详细讲解加速康复护理的目的、方法，加强患者自信心，取得患者配合。（2）自入院当日起即给予患者加速康复相关健康教育，直至出院，并及时评价宣教效果，使患者熟练掌握并坚持进行呼吸功能锻炼、有效咳嗽咳痰、肢体功能锻炼等康复内容。（3）缩短术前禁食水时间，术前6小时禁食，2小时禁饮。（4）术前不常规灌肠，对于便秘患者术前一日可使用开塞露排便。（5）术后护理：继续加强呼吸道管理；术后常规使用镇痛泵止痛，改变常规按需给药的镇痛方式，采用超前镇痛的方法，按时使用止痛药；术后6小时麻醉清醒后即可进食，及时补充营养；术后回病房后即刻穿着抗血栓弹力袜预防深静脉血栓形成；尽早下床活动；根据病情早期拔除引流管。

1.3 观察指标

观察并比较两组患者术后首次下床时间、胸腔闭式引流管留置时间、术后3天内疼痛程度、术后住院时间、术后并发症的发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0软件进行数据分析，两组比较采用t检验。

2 结果（见表1）

表1 两组各个观察指标的比较（±s）

表1 两组各个观察指标的比较（±s）

组别对照组研究组P例数45 45-术后首次下床时间（小时）术后3天内疼痛程度（分）胸腔闭式引流管留置时间（小时）术后住院时间（天）51.54±0.53 27.42±0.37 0.000 4.40±0.27 2.49±0.34 0.000 100.29±0.60 59.22±0.32 0.000 4.98±0.46 3.47±0.23 0.000术后并发症发生率（%）22.4 13.3 0.000

3 讨论

研究组患者术后首次下床时间、胸腔闭式引流管留置时间、术后3天内疼痛程度、术后住院时间、术后并发症的发生率各项指标均优于对照组（P＜0.05），说明加速康复护理的效果优于常规护理。

3.1 加强心理护理，取得患者的配合是加速康复护理的前提

为了使患者更好地配合手术治疗，减少焦虑、恐惧等不良情绪，降低手术后的应激反应，做好患者的心理护理是必不可少的。患者入院当天做好入院介绍，使患者熟悉病房环境，减少陌生感。积极与患者沟通，了解患者的心理状态及需求。向患者及其家属讲解加速康复的目的和方法，鼓励患者增强信心，缓解紧张情绪及心理压力，积极配合治疗。

3.2 加速康复外科理念中健康教育的目标是使患者掌握健康教育知识并遵照执行

术前健康教育是加速康复外科理念的重要内容，这不仅要求护士对患者进行健康教育，而且要使患者掌握健康教育知识并遵照执行。在患者入院第一天，健康教育工作即刻展开。对于吸烟患者，在门诊就诊时，即指导其戒烟，至少戒烟2周后入院，入院后护士需督导其继续戒烟。患者入院第二日起，陆续宣教呼吸功能锻炼、有效咳嗽咳痰的方法、雾化吸入的目的与方法、术后肢体功能锻炼等，并及时反馈患者的掌握情况。宣教时采用讲解、示范、发放彩色宣传册、播放宣教录音、使用移动护理推车、播放宣教视频等多种形式，便于患者学习及掌握。此外，还应注意根据患者的具体情况，如年龄、需求、记忆力等，有针对性地进行健康教育，并及时评价宣教效果，以达到使患者熟练掌握的目的。

3.3 缩短术前禁食水时间，提高患者舒适度

术前一日进行常规术前准备。为了减少应激，加速康复外科理念主张缩短术前禁食水时间，术前6小时禁食，2小时禁饮。最近研究发现，许多国家的麻醉学会现在已推荐麻醉开始前2小时仍允许进清流食，麻醉前6小时允许进固体饮食[2]。对于糖尿病患者，因禁食造成的低血糖现象也未发生。

3.4 贯穿全程的呼吸道护理

肺癌术后，支气管分泌物增多，若患者不能有效咳嗽咳痰，易发生肺不张、肺部感染等并发症，是影响肺癌手术患者康复最常见和最主要的因素。为达到加速康复的目的，呼吸道管理应贯穿肺癌围手术期护理的全过程。呼吸功能锻炼主要包括：腹式呼吸、缩唇呼吸、有效咳嗽、使用呼吸功能锻炼仪等多种方式，自入院第二日起至术后，每日至少练习2次，每次至少坚持10~15分钟，年老体弱者以不感到疲劳为易。护士给予定时雾化吸入，经雾化吸入治疗后，痰液较前稀释，即刻给予患者拍背、压迫气管、刺激咳嗽等方法，协助患者有效咳嗽咳痰，以减少肺不张、肺部感染等并发症的发生。

3.5 预防性镇痛和多模式镇痛方式[3]

肺癌术后由于各种管道的刺激，手术损伤肋间神经或其分支，麻醉因素，深呼吸、咳嗽及变换体位等基本活动，炎症和感染等，均会造成患者术后疼痛。术后疼痛可导致呼吸功能、循环功能、内分泌功能、免疫功能等改变，甚至导致肺不张、低氧血症、高二氧化碳血症等并发症，影响手术的效果和患者的恢复[4]。因此，止痛治疗也是加速康复外科的重要内容。可采用预防性镇痛和多模式镇痛等方式[3]，减轻患者的疼痛。术后麻醉清醒后给予患者半卧位，妥善固定引流管，避免牵拉，教会患者咳嗽时按住伤口或双手抱胸，减轻震动。术后常规使用自控镇痛泵，采取预防性镇痛方法，按时给予止痛药，不要在患者疼痛后再给药。使用VAS疼痛评分法，在术后3天内，每4小时评估一次患者疼痛程度，根据评分结果指导用药。嘱患者家属多关心爱护患者，减少不良情绪的发生。另外，术中实施肋间神经冷冻技术，能够有效减轻肺癌手术患者术后的剧烈疼痛，对患者术后主动咳痰、呼吸加深及对翻身拍背恐惧感的减轻都有显著效果，能够有效减少及避免术后并发症的发生[5]。伤口疼痛会影响患者咳嗽、咳痰效果和下床活动，研究组在给予超前镇痛的方法后，患者术后3天内的疼痛评分明显低于对照组（P＜0.05），说明采用加速康复护理，可以提升护理效果，加速术后患者康复。

3.6 早期进食

术后早期进食是加速康复外科围手术期护理的重要组成部分。一般全麻清醒后6小时即可进食，之后鼓励患者多进高热量、高蛋白、高维生素饮食，以满足术后机体的营养需求。此外，使用自控镇痛泵或药物止痛时，易引起恶心、呕吐等不良反应，影响患者的食欲及食量。因此，护士应密切观察患者的情况，及时对症处理，并配合医生选择适宜的止痛方法，减少不良反应。

3.7 促进患者早期下床活动

术后早期下床活动是加速康复外科围手术期护理的优化措施之一。促进早期活动是外科术后常见的护理措施，术后早期活动有利于增加肺活量、减少肺部并发症、改善全身的血液循环、促进伤口愈合，还有利于促进肠蠕动和膀胱功能的恢复，预防深静脉血栓的形成。文献报道，术后24小时内下床活动是安全可行的，且利于术后肠道功能的恢复[6]。传统的思想观念使很多患者及其家属对术后24小时内下床活动存在心理障碍，护士应对患者进行心理疏导，使其树立信心，并协助患者下床活动。此外，护士还应根据患者的具体情况制订相应的活动计划。一般术后当日可在床上坐起，并进行肢体功能锻炼；术后第一日可在床旁站立或行走；术后第二日可在病房内行走；术后第三日可在走廊行走。研究组收集的数据显示，患者最早可于术后14小时下床活动，且安全无不适症状。但需注意的是，在患者首次下床活动时，护士一定要在旁看护，并密切观察患者的反应，若活动时有头晕、心慌、无力等不适症状，应及时停止活动，防止跌倒发生。待症状缓解后，根据情况再进行活动。

3.8 尽早拔除各种引流管

肺癌全麻术后患者常规留置胸腔闭式引流管和尿管。各类导管的使用不但会增加发生并发症的风险，而且明显影响患者术后的活动，增加患者术后康复的心理障碍[7]。因此为达到加速康复的目的，便于患者早期下床活动，应在病情允许的情况下，尽早拔除尿管，既可以方便患者下床活动，又可减少逆行性尿路感染的发生。在肺组织复张良好、引流量不多的情况下，尽早拔除胸腔闭式引流管。同时，在带管期间，护士应告知患者胸腔闭式引流管的注意事项，使患者掌握带管下床活动的方法，也可达到早期活动的目的。此外，术后使用监护仪监测生命体征、静脉输液等也会影响患者术后活动。因此，在患者生命体征平稳后，即可停用监护仪。控制手术当天及术后液体输入量是加速康复外科理念中另一个重要的问题。有证据表明，减少液体输入量有利于减少术后并发症的发生并缩短术后住院时间。因此，在维持患者生命体征正常的情况下，应限制患者术后的液体输入[7]。研究组经一系列的加速康复护理措施，患者胸腔闭式引流管的留置时间最短为17小时，可见加速康复护理措施确实可以起到促进肺复张、减少并发症的作用。

3.9 预防下肢深静脉血栓形成，避免肺栓塞

恶性肿瘤、复杂性手术、化疗和长时间卧床是静脉血栓栓塞的危险因素，存在危险因素的患者若无预防性抗血栓治疗，术后深静脉血栓的发生率可达30%，致死性肺栓塞发生率近1%[1]。为防止下肢深静脉血栓的形成，研究组术后即刻就给患者使用抗血栓弹力袜，直至患者下床活动后3天。并且在术后卧床期间进行下肢功能锻炼，包括踝泵运动、下肢屈伸运动、空中蹬车运动等，必要时使用抗凝药物治疗。抗血栓弹力袜的使用可提高患者下床活动的安全性，避免肺栓塞的发生，增强了加速康复的效果。

4 结语

近年来，加速康复外科理念在全球的应用已逐步拓展至骨科、心胸外科、妇产科、泌尿外科、普通外科等领域，均取得了良好效果[1]。我们颠覆传统的肺癌围手术期护理常规，对研究组45例肺癌患者实施加速康复护理模式，相对于对照组而言，确实取得了较好的成效。加速康复护理模式是一个多方面协同合作的过程，我们通过做好心理护理、多种形式的术前健康教育、术前缩短禁食水时间、贯穿全程的呼吸道管理、预防性镇痛及多模式镇痛、早期进食和下床活动、尽早拔除各种引流管、预防下肢深静脉血栓等护理措施，达到使患者加速康复的目的。将此模式应用于肺癌围手术期患者的护理，确实起到了减少肺癌术后并发症、促进患者早期康复、缩短患者住院时间、降低住院费用的作用。