PDCA循环结合追踪方法学在本科护生临床实习中的应用研究

2018-12-21曾芬莲张咏梅陈凌云周廷梅奉丽敏原凌燕

卫生职业教育 2018年24期

曾芬莲，张咏梅，陈凌云，周廷梅，奉丽敏，原凌燕

（遵义医学院附属医院，贵州遵义 563000）

PDCA循环[1]作为管理学中的通用模型，在20世纪30年代由美国学者休哈特首先提出，其后质量管理专家戴明（W.Edwards Deming）博士对其进行整理和完善并广泛应用于产品的质量管理中。这种方法除了应用于企业经营管理外，目前也被广泛应用到护理领域中，并取得了较好的效果。而追踪方法学（Tracer Methodology，TM）[2]也是近年来由美国医疗机构评审联合委员会提出的一种具有科学性、先进性、实用性的全新的过程管理方法。追踪方法学主要包括个案追踪和系统追踪，前者主要是对个体情况进行连续跟踪，并采用相关评价标准进行评估。系统追踪主要是以个体作为基础进行系统化的追踪观察，评估某个具体的系统或者环节的实施情况，特别强调各个环节的配合与协作，发现各个环节间存在的问题。本研究拟以追踪方法学（TM）为基本方法，结合PDCA循环管理程序，以护生为中心，对本科护生临床实习过程进行连续的全程跟踪评价，探索并构建出全新的教学质量运行机制，以期不断提升医院临床护理教学质量，培养和造就一批高素质应用型护理人才，具体介绍如下。

1 对象和方法

1.1 对象

选取遵义市某三甲医院2016年6月—2017年3月的临床本科实习护生270人为对照组（PDCA+TM管理措施实施前），2017年6月—2018年3月的临床本科实习护生263人为实验组（PDCA+TM管理措施实施后）。两组护生为同一批教师进行带教，带教教师均为N2级（护士任职资格：工作5年以上的护士、3年以上的护师，护理专业本科及以上学历）及以上资历。护生纳入标准：（1）自愿参与本研究；（2）经过全国统一高考后录取入校的四年制本科护生。排除标准：（1）护生患有心理精神疾病；（2）护生在临床实习期间有重大护理差错事故；（3）不愿意参与本研究。对照组与实验组护生的一般资料经统计学分析，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组实习教学质量监控方法对照组采用我院传统的实习质量监控方法，即“护理部—教学大片区—教学单元（科室）”三级教学质控体系，由教学单元、带教教师负责对护生进行出科考核、考勤管理、技能操作、专题讲座，护理部和教学大片区根据临床护生实习大纲进行组织并监督、检查，检查内容为实习初期的方案准备情况、中期的方案落实情况以及末期的教学效果考评情况。

1.2.2 实验组实习教学质量监控方法首先对临床带教教师进行PDCA、追踪方法学相关理论知识的培训；而后在对实验组护生实习过程的教学质量监控中引入追踪方法学和PDCA循环质量管理模型。

（1）计划（Plan）。采用文献分析法对实习管理现状与影响临床实习质量的因素进行汇总分析，其中专业素质教育、技能操作、教学查房、专题讲座、出科考核、考勤管理、教学记录等为临床教学管理重点环节，结合《三级综合医院评审标准》制订、完善各项教学效果考核标准和指标以及临床实习教学计划和目标，成立以护理部为首的临床教学管理追踪小组，成员共12人，职称均在副高以上，有相当丰富的教学经验。

（2）执行（Do）。对新护生进行为期一周的岗前培训，使每位护生能建立牢固的专业思想及形成良好的职业道德。各教学单元根据既定的临床教学计划和目标，按照护生轮转实习的时间并结合专科特点，制订护生实习临床路径表，循序渐进，帮助护生掌握该专科的相关操作技能，进一步巩固专科常见病的护理流程，运用教学方法将理论与实践有效结合，培养护生的护理核心能力。

（3）检查（Check）。结合追踪方法学，把教学过程中各个环节、各个部门的活动与职能结合起来，教学管理追踪小组进行定期或不定期巡查，督察实习带教情况。对实习教学效果进行确认，并对护生进行个案追踪和系统追踪。①个案追踪：根据护生接受实习带教的过程，确定追踪检查路线。以护生出科理论考核、技能考核为追踪项目。②系统追踪：结合专项检查，确定追踪检查项目、检查路线。建立师生交流平台，实习组长每月将各组护生的意见和建议向临床教学管理追踪小组的教师反馈，教师对护生提出的问题及时解决，不能解决的做好沟通，取得护生的理解。

（4）处理（Action）。PDCA循环是个不断持续上升的管理体系，在实际运行过程中会有“出现问题—解决问题—出现新问题”的情况，临床教学管理追踪小组针对检查及评估的教学效果进行总结处理，及时召开教学反馈会，对达到预期教学目标的予以标准化、推广，未达到的分析根本原因、总结经验教训、提出相应的修正措施，并将存在的问题在下一个PDCA循环中加以改进。

1.2.3 教学评价在结束实习前分别向两组护生发放《临床实习教学质量评教表（学生用）》，该评教表是在曾嘉霖[3]编写的《临床实习教学质量评价表（由学生评价）》基础上结合我院实际情况修改部分条目形成的，最终评教表分为5个维度20个条目，每个条目采用Likert 5级评分法计分，1~5分依次表示非常不满意到非常满意，评教表Cronbach's α系数为0.971，折半系数为0.945。让护生以匿名的方式填写评教表，以了解护生对带教教师教学素养、教学方法、知识传授、能力培养、教学效果5个维度的评价。

在护生结束实习前统一组织以护士执业资格考试为导向的理论考试，考试题型均为护士执业资格考试的模拟题，总分为120分，以了解两组护生理论成绩的差异。

1.2.4 统计学方法应用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析，计量资料进行独立样本t检验，用（±s）表示；计数资料采用χ2检验。检验标准为α=0.05。

2 结果

2.1 两组护生一般情况比较

对照组护生年龄18~25岁，平均（21.83±1.05）岁；实验组护生年龄18~24岁，平均（21.58±0.88）岁。对两组护生性别进行χ2检验，结果见表1。

表1 两组护生性别比较（人）

2.2 两组护生《临床实习教学质量评教表（学生用）》各条目得分比较（见表2）

2.3 两组护生理论考试成绩比较（见表3）

3 讨论

国务院办公厅于2017年7月11日颁发的《关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》指出，为推进健康中国2030建设，需要始终坚持把医学教育和人才培养摆在卫生与健康事业优先发展的战略地位。护生进行的临床实习是护理人才培养的关键阶段，是护理专业学生从课堂走向临床、理论与实践相结合的必经途径，也是护生真正与患者密切接触的开始，是培养护生实际工作能力，并向专业化护理角色转换的重要环节，临床教学质量的优劣直接影响护生实习阶段的效果[4]。

表2 两组护生《临床实习教学质量评教表（学生用）》各条目得分比较（±s，分）

维度教学素养条目教师以身作则，为人师表，遵守各项规章制度，护生受到良好医德医风的熏陶教师治学严谨，具有科学精神，对护生富有教育性教师平易近人，关心护生，能与护生平等地进行交流教师重视反馈意见，及时纠正带教过程中的不足，有改进举措教师的带教内容符合实习教学大纲要求教师在临床实习教学过程中指导、组织有序，严格执行专人带教教师恰当地运用多媒体、模型等教学辅助手段教师的临床知识丰富、理论讲授娴熟、教学语言清晰、语调生动流畅，讲授富有逻辑及条理性教师善于归纳、总结，教学富有启发性教师合理安排临床实习教学内容（教学查房、小讲座等）教师重视基本理论、基础知识与临床实践相结合进行讲授教师的教学内容与学科新进展及发展动态相结合教师详细讲解临床技能操作规范及要领，并认真进行示范教师重视护生择业就业意识培养教师鼓励护生多动手、多实践，并为护生争取实践机会教师重视向护生传授学习方法，合理运用以问题为中心的教学方法，培养护生的临床思维教师重视护生与患者交流、沟通能力的培养教师注重把科研成果与方法引入教学，护生对科学研究有初步认识护生的学习积极性得到了有效调动教师带教内容丰富，信息量大，有所收获100分教学方法知识传授能力培养教学效果总分实验组（n=263）4.16±0.949 4.07±0.982 4.17±1.038 4.05±1.045 4.18±0.920 4.20±1.004 4.13±0.982 4.14±0.969 4.07±0.976 4.47±0.813 4.26±0.903 4.05±0.942 4.13±0.995 3.73±1.159 4.26±0.924 4.06±1.013 3.95±1.053 3.84±1.089 4.01±1.041 4.02±1.043对照组（n=270）4.13±1.027 3.46±1.037 4.10±1.162 3.57±1.077 4.06±1.081 4.04±1.169 3.94±1.144 3.70±0.919 3.61±0.845 3.93±0.912 4.15±0.988 3.68±0.788 4.00±1.123 3.19±1.094 4.22±1.032 3.66±0.810 3.86±1.118 3.71±1.159 3.59±0.903 3.50±0.936 t P 81.94±16.678 76.11±15.018 0.343 6.966 0.700 5.210 1.409 1.697 2.076 5.385 5.742 7.219 1.290 4.896 1.403 5.560 0.417 5.064 0.974 1.256 5.056 6.012 4.246 0.732 0.000 0.484 0.000 0.160 0.090 0.038 0.000 0.000 0.000 0.198 0.000 0.161 0.000 0.677 0.000 0.330 0.210 0.000 0.000 0.000

表3 两组护生理论考试成绩比较（±s，分）

组别实验组对照组人数263 270 2.085成绩72.62±12.295 70.36±12.692 t P 0.038

3.1 PDCA循环结合追踪方法学的使用提高了临床实习教学质量

近年来追踪方法学已被应用于医院围手术期质量管理、急诊患者转运、医院感染控制、病区药物管理、患者安全等领域，并取得了明显成效。另外也有部分学者将追踪方法学运用到临床教学管理中，并对其应用效果进行了初步探讨[5-8]。PDCA管理模式现在普遍应用于护理安全管理、护理质量管理、护理科研管理、护理教学管理等领域。本研究将追踪方法学与PDCA循环管理这两种公认的质量管理先进方法应用到临床护理实习教学质量管理中，将传统的单向的三级教学质控体系改进为以护生为中心，从护生的角度来看教学流程和效果，发现和寻找临床护理教学管理中存在的问题和短板，进行持续改进，促使护生能够得到更优质的教学服务，探索并构建出一种全新的以PDCA循环+追踪方法学为核心、自上而下循环反复、全过程、持续改进的临床护理实习教学管理模式。同时有教学督导组成员不定期抽查教学效果，追踪教学质量中存在的问题并加以解决，提高了临床实习教学质量。

结果显示，PDCA循环结合追踪方法学的使用提高了临床实习教学质量，教师治学更严谨、教学更富有教育性，在对护生能力培养方面，教师更重视向护生传授学习方法，培养护生的临床思维能力，更注重听取护生的反馈意见，积极去了解护生在实习过程中的需要，从而选择适合护生的教学方法，护生学习的积极性也得到有效提高。

3.2 PDCA循环结合追踪方法学的使用提高了护生对理论知识的掌握

2008年5月12日施行的《护士条例》指出，护士执业应当通过护士执业资格考试（以下简称护考）并进行注册，护考自1995年推行以来，每年举行一次，能有效反映护生对理论的掌握情况，也是反映教学质量的重要指标[9]。表3显示，PDCA循环结合追踪方法学在实习教学质量管理中使用，能有效提高护生对护考理论知识的掌握程度，实验组得分更高（P＜0.05）。