鼠疫由马达加斯加传入我国的风险评估*

赵丹云 朱 可 郭 强 高艳菲 郭慧琳张晓龙 王 静 慈 颖

(1.天津出入境检验检疫局，天津 300000； 2.山东国际旅行卫生保健中心，山东青岛 250000； 3.满洲里出入境检验检疫局, 内蒙古满洲里 021400； 4.北京出入境检验检疫局, 北京 100026； 5.中国检验检疫科学研究院, 北京 100176)

据世界卫生组织公布信息，2017年8月起非洲马达加斯加共和国暴发鼠疫疫情，截至10月26日共报告1 309例鼠疫病例，死亡93例。据世界卫生组织(WHO)统计，该国每年均有鼠疫疫情暴发，暴发期一般为每年9月至次年4月，往年均以腺鼠疫病例为主(严晓峰等，2018)，但今年暴发的疫情以最致命的肺鼠疫病例为主，且首次暴发于以往的非流行区和人口密集的沿海地区。

鼠疫是一种烈性传染病，由鼠疫杆菌引起，是一种人畜共患病，分为鼠间鼠疫和人间鼠疫两个阶段。鼠疫为典型的自然疫源性疾病，在人间流行前，一般先在鼠间流行。鼠间鼠疫传染源(储存宿主)有野生啮齿类动物、狐、狼、猫、豹等，其中黄鼠属和旱獭属最重要(Chanteauetal.，2000)。家鼠中的黄胸鼠、褐家鼠和黑家鼠是人间鼠疫的重要传染源并通过鼠蚤传播鼠疫。鼠疫可引起人体急起的高热、衰竭、出血倾向、意识模糊、头痛及四肢剧痛、局部淋巴结肿大等临床表现(赵风源等，2017)，其中肺鼠疫病死率极高，是我国传染病法和卫生检疫法重点防控的疾病。防止鼠疫由非洲马达加斯加传入我国是卫生检疫现阶段的紧迫任务。为了评估该病由马达加斯加传入我国的风险，采用传入定性分析和风险体系估值进行了评估和分析，并根据风险值提出了相应的风险管理措施建议。

1 材料与方法

综合WHO官方疫情讯息，结合马达加斯加地形图和马达加斯加肺鼠疫流行历史和现状数据，利用mapinfo、Adobe PhotoshopCC2017等软件进行合成及制作2017年马达加斯加鼠疫疫情图；参考《AS/NZS ISO 31000：2009 Risk management-Principles and guidelines》、《GB/T24353—2009风险管理原则与实施指南》、《GB/T27921—2011风险管理风险评估技术》的方法及风险评估原则，并综合参考半定量风险评估体系的制定过程，结合绘制的地形图从传染病三要素方面构建了马达加斯加肺鼠疫传入的风险评估体系，通过具体数值客观地反映疫情传入风险。

2 结果

2.1 马达加斯加肺鼠疫传入的定性分析

2.1.1传染源分析：马达加斯加鼠疫的主要传染源为黑家鼠及其携带的印鼠客蚤Xenopsyllacheopis(王芳等，1990)，1898～1907年, 在第三次世界鼠疫大流行期间,鼠疫经马达加斯加的一些大港口城市传入。马达加斯加岛的黑家鼠可分为2个亚种, 一为指名亚种Rattusrattusrattus，栖息于滨海森林内; 另一为亚历山大亚种R.rattusalexanderinus，栖息于高原和山地。黑家鼠的两个亚种不仅能适应居民区建筑物内生活, 而且也适应野外和耕地内生活，可以生活在无人的自然景观内, 并往往形成相互分离的集群，不仅能在野外自然疫源地内, 而且也能在居民区内维持鼠疫自然循环，其中寄生有印鼠客蚤的黑家鼠可引起急性鼠疫流行。除黑家鼠外，马达加斯加岛常见的白尾短趾仓鼠Brarchytarsomysalbicauda可能是鼠疫的宿主,对鼠疫具有很高的敏感性(王思博等，1996)。

有人将马达加斯加岛划分为南部、中部和北部3块鼠间鼠疫高发地段(Rahetilahy，2017)。南段位于博西缅提山地, 这里曾连续多年分离到鼠疫病原体; 中段分布于佐芒刀河和马洽特拉河的源头地带, 这里高原的中部鼠间鼠疫十分活跃; 北段疫源地位于察腊塔纳纳山地南部，东部内陆地区伊法纳第安那还有一小片鼠疫疫源地。20年代初, 马达加斯加其他一些地方相继发现有活动性鼠疫疫源地，如安塔那那利佛省1922—1923年已知有10处疫源地; 1925年安卡拉特拉山分析北坡发现5处疫源地; 1932—1933年菲亚纳兰楚阿发现1处疫源地。1920—1930年10年间马达加斯加各地连年有鼠疫大流行, 染疫者多达5万之多, 病死率达70%。40年代至80年代末马达加斯加鼠疫几乎连年不断流行, 仅据1956—1988年间统计发病1 331人。马达加斯加鼠疫地理分布可依据已知的人间鼠疫发生区域分布来加以判定。1956—1976年20年间资料表明, 全国所有6省均遭受过鼠疫侵害。按发生鼠疫的县数统计, 安塔那那利佛省136县中有71县(54.6%), 菲亚纳兰楚阿省181县中有48县(26.5%), 塔马塔夫省118县中有11县, 米准格省92县中有10县(10.7%), 安彩拉纳纳省58县中6县(10.3%), 图莱亚拉省112县中有1县(0.9%)曾发生过鼠疫流行。具体到肺鼠疫，在1997年马达加斯加中部安巴图兰皮县出现18例患者,死亡6例，具有高致死性(张黎明等，2000)。本次马达加斯加肺鼠疫暴发于非流行区及沿海，以温湿气候及平原地形为主，高发疫区地处海拔200～750 m左右，纬度处于南纬17°～20°之间，经度处于东经46°～50°之间，与以往鼠疫流行区具有区别。本文通过WHO官方疫情讯息等文献(数据截至2017年10月6日)并结合马达加斯加地形图，利用mapinfo、Adobe PhotoshopCC2017等软件进行合成，制作了2017年马达加斯加鼠疫疫情图，更直观地显示马达加斯加疫情暴发地与地形、经纬度之间的关系，详见图1。

马达加斯加岛内陆高原区鼠疫自然疫源地的形成与适宜的气候条件有关。内陆凉爽气候有利于病原体保存与传播, 而东海岸干热潮湿气候则不适合恒久鼠疫疫源地存在。寒冷季节最低月平均气温在15 ℃，温暖季节最高月平均气温在27 ℃的地区, 鼠疫患病率最高。马达加斯加内陆区恒久性鼠疫疫源地位于干旱禾本草原景观内，但本次鼠疫流行也见于沿海地区。马达加斯加鼠疫发病具有明显的季节性。干旱寒冷季节(6—7月)发病率最低, 湿润温暖季节(9月至翌年2月)发病率最高。

黑家鼠本身是一种世界分布性鼠类。据ADW网站(http://animaldiversity.org/accounts/rattus_rattus/)资料记载，原产于印度一带的黑家鼠目前已随船舶流向世界各地且多分布于沿海地区，成为一种世界广布性鼠类，我国大连港甚至已有黑家鼠随船舶至港区并定殖的案例(龚正达等，2012)，并有资料记载我国黑家鼠为浙江宁波口岸优势种(郭惠琳等，2017)。印鼠客蚤寄生于黄胸鼠、褐家鼠等家鼠属动物体表(陈小帆等，2014)，并可游离于鼠体之外生存，对人具有较强的刺叮能力和较高的吸血量，其嗜人血率为74.39%，吸血量为0.148 mg(俞东征，2009)，是我国鼠疫的主要媒介。国内东南沿海地区的广东、广西、江西、福建、浙江、湖南、云南、海南、台湾等省区曾是我国鼠疫疫源地之一(苑勇业等，2000；张宝森等，1999)，根据上述资料推测，不排除马达加斯加鼠疫经过下述方式传入并造成扩散的风险：即可能会以染疫黑家鼠或携带印鼠客蚤的染疫黑家鼠经船舶、货物、集装箱等传入我国，并进而传播给当地的黄胸鼠和蚤类的方式威胁我国山东、天津至广东西南沿海等地。

2.1.2传播途径：世界鼠类主要通过搭载船舶及货运集装箱迁移及传入不同地域，而国际贸易中超过80%的货物运输通过海运方式完成(李南，2013)，我国90%以上的外贸物资是更通过海运完成(杜鹏，2016)。中国为马达加斯加第一大贸易伙伴(叶·波克罗夫斯卡娅等，1984)，马达加斯加岛四面环海港口众多，货物通过海运出口中国(表1)，为当地鼠类的传入提供了条件，我国辽宁大连、山东青岛、河北黄骅、天津、广西防城港及贵港曾有截获进境黑家鼠的实例(谭勇等，1998；樊德海等，2011；韦万春等，2002)，且马达加斯加国的塔马塔夫、图阿马西纳、塔那那利佛、马哈赞加地区均为本次2017年马达加斯加鼠疫疫区，具有一定的疫情传入风险。除了船舶、集装箱中携有染疫且携带有印鼠客蚤的黑家鼠传入风险，因印鼠客蚤有很高的游离性(游离率94.39%)(吴明寿等，1996),可附着于皮毛、纺织品、植物纤维等表面，极可能造成游离蚤类到达中国本土，寻找当地的鼠类宿主或直接叮咬人类造成鼠疫传播，具有一定的风险。为更形象地表示马达加斯加鼠疫随海运途径即船舶、货物集装箱进入我国，本文构建疫情传入的模拟情景树见图3。

表1 马达加斯加对华海运贸易港Tab.1 Madagascar-China Shipping Port of Trade

*：马达加斯加疫区。

*：The affected area of Madagascar.

图2 马达加斯加鼠疫传入模拟情景树Fig.2 Simulated scenario tree of Madagascar plague introduction

2.1.3易感性分析：鼠疫杆菌对外界抵抗力较强，在寒冷、潮湿的条件下不易死亡，在-30 ℃仍能存活，于5～10 ℃条件下尚能生存。可耐日光直射1～4 h，在干燥咯痰和蚤粪中存活数周，在冻尸中能存活4～5个月，对一般消毒剂、杀菌剂的抵抗力不强。对链霉素、卡那霉素及四环素敏感(冯树异，1999；王嘉等，2004)。但在无隔离控制及治疗的情况下，鼠类等啮齿动物及人类均易感，其中人类感染腺鼠疫死亡率最高达75%，感染肺鼠疫死亡率最高近100%。

2.2 马达加斯加肺鼠疫传入的风险评估体系构建及估值

根据上述定性分析并结合现有的病媒生物传播性疾病风险评估资料(丛显斌等，2014；徐俊等，2017)，本文从传染病三要素方面构建了马达加斯加肺鼠疫传入的风险评估体系，并进行半定量分析估值，通过具体数值客观地反映疫情传入风险。

传入评估是指危害因素传入我国的可能性评估。根据定性分析，马达加斯加肺鼠疫通过染疫黑家鼠及印鼠客蚤传入中国的主要途径为通过船舶及货物集装箱传入，故传入评估将重点针对船舶货运方式进行评估。评分标准：0分说明风险极低，不存在或者风险可以完全控制；1分说明风险存在，中等，但仍可控；2分表示风险较大，一般措施很难控制。传入评估要素分一级指标和二级指标共25个，其中传染源要素11个、传播途径要素10个、易感人群要素4个。各要素值相乘，评估出整个危险因子的传入风险。如果各要素均取最大值2分，总分为33 554 432分；25个要素中如果有16个最大值2 分，总分为65 536分。分值在65 536～33 554 432分区域，说明该危险因子的传入风险较大；如果有8个要素最大值2 分，总分为256分。分值在256～65 536分区域为中等风险，说明风险可以控制；2～256分区域为低风险，说明风险发生的可能性极低。详细评估结果见表2。

3 讨论

本次马达加斯加肺鼠疫的暴发态势严重，死亡率高，区别于以往的腺鼠疫为主的状况，其暴发区域除往年的鼠疫疫情高发区外，更多见于塔那那利佛及沿海各港口区域，和腺鼠疫并发。我国输入性黑家鼠和印鼠客蚤主要截获于船舶、集装箱、货物中，国内亦存在家鼠型鼠疫自然疫源地，推测马达加斯加鼠疫可能会以染疫黑家鼠或携带印鼠客蚤的染疫黑家鼠经船舶、货物、集装箱等传入我国的方式威胁山东、天津至广东沿海等地可能。

表2 马达加斯加鼠疫传入评估Tab.2 Malagasy Plague Assessment

表1(续) Tab.l Continued

根据以上定性评估，本文结合资料拟定了半定量风险评估的方式并依据定性评估中的结果进行估值，分值为4 096，处于256～65 536分区域并偏下，得2分的项目主要为传入性和相对不可控的如受马达加斯加疫情状况、马达加斯加对华贸易状况、鼠疫杆菌自身毒理情况等因素控制的项目，其余项目如医疗、消毒评价、控制传染源及保护易感人群等方面得1分，控制良好，说明鼠疫有自马达加斯加传入的可能，但风险依然可以有效控制。

根据风险评估结果，对马达加斯加船舶及货物集装箱加大卫生检疫查验力度、做好疫区鼠、蚤监测信息收集和通报、宣传普及鼠疫相关知识是应对此次疫情传入风险的防控思路。其中，口岸卫生检疫监管体系是检验检疫监管体系的重要组成部分(宋诚本等，2007)，应就马达加斯加鼠疫疫情情况制定更完善的监管方案。马达加斯加是一些经济和社会组织的成员国之一(Elsa Fenozananyetal.，2010)，这一情况决定了中马贸易往来较为密切，而交通工具上的鼠患主要表现在船舶、列车和飞机上(苑勇业等，2001)，中马贸易以船运为主，因此应对来自马达加斯加的船舶和货运集装箱进行严格的卫生检疫查验，结合情景模拟树的各个风险环节，做好口岸当地的鼠类及寄生蚤类的监测和控制工作。