尿沉渣评分系统对5 km武装越野致早期肾损伤的评估价值＊

祝玉慧，刘留宾，孙 璟，吴芳芳

剧烈运动可导致一过性肾损伤，临床多以运动后血尿、蛋白尿、尿微量蛋白等指标来评估运动后肾损伤程度。目前尿沉渣检查已普遍应用于竞技运动中肾功能评估。Chawla［1］建立了一个简单、可靠的基于尿镜检的尿沉渣评分系统，以对急性肾损伤肾小管上皮细胞和颗粒管型进行分级，预测急性肾损伤（AKI）的严重程度。笔者将尿沉渣评分系统引入军事训练后肾损伤的评估，结合运动后蛋白尿、血尿等指标的检测，综合评估运动后肾损伤，以便进行早期预防和干预，有效提高医疗保障水平。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择4月中旬在平原地区参加5 km武装越野训练某部士兵743名作为研究对象，其中新兵425名，老兵318名，均为健康男性，年龄18～27岁。平均每人负重20 kg，室外温度28℃。

1.2 样本采集 在训练前和训练结束即刻、训练后12 h和24 h，使用一次性有盖洁净尿杯，分别留取尿液标本50 ml。采用Uritest-300尿液化学分析仪及配套尿干化学分析试纸带和显微镜。

1.3 尿常规检测 对训练前、训练后即刻、训练后12 h、24 h采集的尿液标本进行尿 11项干化学分析，检测蛋白质（PRO）、潜血（BLD）。 判断标准：PRO、BLD 分为 （-）、（±）、（+）～（+++）。 检测结果在（+）以上者为阳性。PRO、BLD有1项以上阳性标本，进行离心显微镜下尿沉渣检查。

1.4 尿沉渣评分判定 RTE细胞计分：0/HPF为0分，1～5个/HPF为1分，6个以上/HPF为2分；颗粒管型计分：0/LPF为 0分，1～5个/LPF为 1分，6个以上/LPF为2分；总分为上述2者分数相加之和［2］。大于2分者为阳性。

1.5 尿微量白蛋白测定 尿微量白蛋白测定试剂盒购于凯创公司。仪器应用瑞士产Cobas MIRA plus全自动生化分析仪。范围5～200 mg/L。尿微量白蛋白超过正常值为阳性。

1.6 统计学处理 采用SPSS 16.0软件进行分析。定量资料以%表示，采用χ2检验，配对设计资料采用符号秩和检验，相关系数检验采用spearman相关分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

训练前尿干化学检查均为阴性。

2.1 训练后即刻新兵老兵尿沉渣与尿检结果比较训练后即刻新兵尿沉渣评分、红细胞、尿潜血、尿蛋白及微量白蛋白阳性率分别为31.06%、62.82%、66.35%、22.12%、36.71%；老兵阳性率分别为14.47%、30.19%、32.08%、16.04%、19.81%；结果显示新兵阳性率明显高于老兵（P＜0.05），提示长期训练可减少肾损伤的发生。

2.2 训练后12 h新兵老兵尿沉渣评分与尿检结果比较 结果显示：训练后12 h，新兵、老兵尿沉渣评分、红细胞、尿潜血、尿蛋白及微量白蛋白阳性人数比例分别为：32/8、62/13、71/17、21/6、45/11，阳性率较训练前减少，新兵阳性率仍明显高于老兵，差异具有统计学意义（P＜0.01 或＜0.05）。

2.3 训练后24 h尿检结果比较 复查新兵有2例尿沉渣评分阳性，3例尿红细胞阳性，4例尿潜血阳性，2例尿蛋白弱阳性，3例尿微量白蛋白略高于正常。老兵尿沉渣评分均为0分，1例尿红细胞阳性，1例尿潜血阳性，尿蛋白均为阴性，1例尿微量白蛋白略高于正常。其余均恢复正常。

2.4 训练后12 h与训练后即刻尿检结果比较 应用符号秩和检验，统计结果显示训练后12 h与训练后即刻相比，尿沉渣评分、尿红细胞、尿潜血、尿蛋白、尿微量白蛋白H值分别为-12.028、-19.001、-19.474、-11.962、-14.386，训练前后差异均有统计学意义（P＜0.001），提示训练后12 h肾损伤情况较训练后即刻有显著改善。

2.5 训练后尿沉渣评分与其他肾损伤因素的关系因训练后即刻尿液成分改变较大，因此选用训练后即刻指标对尿沉渣评分与尿红细胞、尿潜血、尿蛋白、尿微量白蛋白等进行spearman相关分析。结果见表1。

表1 训练后尿沉渣评分与其他肾损伤因素的相关分析

3 讨论

研究发现，剧烈运动或高强度军事训练后尿液成分如尿蛋白、尿微量白蛋白、红细胞较训练前明显增加，提示剧烈运动可导致肾损伤［3-5］。笔者研究发现，训练后即刻与训练后12 h老兵各项指标阳性率均较新兵低。该研究中老兵均为2～3期士官，已经过3～5年严格的军事训练，老兵肾损伤发生率明显减少。宋磊等［6］对参加武装越野5 km的战士进行问卷调查并检测相关肾损伤指标，筛选高强度军事训练致急性肾损伤高危人群，发现未参加过训练、训练前未培训、平时体育活动频率少等因素（＜3次/W）是发生肾损伤的独立危险因素，与笔者研究结果相符。

训练后血尿、蛋白尿的产生可能与以下因素相关：（1）高强度训练或运动可诱发血浆中缩血管物质如去甲肾上腺素、肾上腺素活性的上升，肾小动脉收缩，肾小球滤过压增加以及激肽释放酶的参与，致使细胞膜通透性增加。（2）高强度运动可造成肾脏细胞凋亡以及氧自由基增加［7，8］，从而损伤肾小球基底膜，血细胞、蛋白等大分子物质被滤出。除血尿、蛋白尿的测定，笔者对训练后不同时间点尿液标本进行了尿沉渣分析，发现高强度军事训练后肾小管上皮细胞及颗粒管型阳性率亦较高，提示训练后也存在肾小管损伤。

近年研究证实，新的生物学标志物尿cys-C、NAG、视黄醇结合蛋白等指标对严重AKI具有较强预测性（AUC0.81-0.92）。 NGAL、IL-18、KIM-1 等生物学指标还可以预测AKI病程，是否需透析以及住院患者死亡率［9-11］。但以上指标存在试剂稳定性、购买成本高、检测条件高等因素，限制了其临床应用。

尿显微镜检是急性肾损伤的最古老、最广泛的检查手段。Marcussen研究发现年尿沉渣与血肌酐正相关，肾小管细胞数与急性肾小管坏死相关，尿管型增加透析的风险。笔者查阅了1960年月—2009年2月急性肾损伤Medline的有关文献，显示尿显微镜检在诊断急性肾损伤有重要意义，尿沉渣中肾小管上皮细胞数和肾小管上皮细胞管型数和/或颗粒管型数对急性肾小管坏死诊断有益，有助于预测不可逆的急性肾损伤和更严重的肾损伤。Perazella［2］观察了197例1～3期AKI患者，发现尿沉渣组合得分在1期最低，在3期最高，尿沉渣得分≥3与肾功恶化风险显著相关 （校正相对危险度7.3，95%可信区间4.5～9.7），在目前诊断方面较AKI网络诊断层面有更高的预测价值。笔者把训练后即刻尿沉渣评分结果与尿红细胞、尿潜血、尿蛋白、尿微量白蛋白进行spearman相关分析，其相关系数分别为0.511，0.454，0.320，0.440，P 值均＜0.01，提示尿沉渣评分与传统的肾损伤指标具有相关性，提示尿沉渣评分有望作为训练后评估肾损伤的参考指标。尿细胞数量、管型及种类，对评价参训者负荷强度机能状态有意义。此次调查尚未观察到尿沉渣评分大于2的病例，在笔者的观察人群中也未出现重症肾损伤患者，可能与运动量及观察目标人群体质有关。