两种支撑体在多节段脊髓型颈椎病前路手术重建中的比较研究＊

宋海涛，张 伟，李 民，高卫良，吴玉泉，曲绍政，刘彦斌，盛文博

颈椎前路椎体次全切除减压、椎间植骨融合术（anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF）治疗脊髓型颈椎病 （cervical spondylotic myelopathy，CSM）是目前公认的“金标准”［1］，用于重建颈椎前柱的材料早期有自体髂骨、腓骨、同种异体骨，目前临床多用各种设计形状的钛网，但均存在一定的不足［2，3］。 纳米羟基磷灰石/聚酰胺 66（nano-hydroxyapatite/polyamide-66，n-HA/PA66）是一种由四川国纳科技有限公司研制的复合材料 （国食药监械（准）字2005第3460204号），其形态结构及弹性模量与人体皮质骨相近，且具有良好的骨传导性［4］。笔者从2014年1月—2017年10月应用钛笼和n-HA/PA66支撑体作为重建材料治疗多节段脊髓型颈椎病84例，比较两种重建材料在ACCF手术中的临床疗效，为临床选择合适的重建材料提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年1月—2017年10月在笔者所在医院行ACCF治疗的多节段脊髓型颈椎病（multiple segmental cervical spondylotic myelopathy，MSCSM）患者 84 例。纳入标准：（1）存在 MSCSM的典型临床表现及体征；（2）正规保守治疗3个月无效；（3）患者一般资料完整。排除标准：（1）单纯椎间盘突出患者；（2）连续型后纵韧带骨化患者；（3）骨折及肿瘤患者。根据患者所采用重建材料的不同分为A组（钛网组，43例）和B组（n-HA/PA66组，41例）。该次研究经医院伦理委员会审查并批准实施。两组患者的性别、年龄、病程、病变节段、是否有并发症等一般资料比较均无统计学差异 （P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 手术方法 全麻仰卧位，作右侧颈前部横行皮肤切口3～4 cm，沿血管鞘和内脏鞘之间分离达椎体前方，次全切除椎体及两端椎间盘（切除椎体制备骨粒备用），注意保护终板完整性，椎体开槽宽度14～16 mm，减压完成后测量减压槽长度。A组选用修剪后填充自体骨粒的钛笼（直径14 mm，康辉医疗器械有限公司）植入骨槽内，B组选用外径14 mm、合适长度的n-HA/PA66笼状支撑体，并在管腔内填充自体骨粒（图1）。钛板、螺钉（史赛克，美国）将融合节段的上下端椎体固定。

图1 n-HA/PA66支撑体

1.3 术后处理及效果观察 患者术后3 d带颈托下床活动，颈托固定3个月。术后1个月、3个月、6个月、1年时随访，拍摄颈椎正侧位片、CT。比较两组手术时间及出血量。脊髓神经功能评估采用JOA评分，颈部疼痛改善情况用VAS评分，测定颈椎矢状位节段角［5］评估颈椎生理曲度改善，植骨融合采用 Pitizen’s 标准［6］。

1.4 统计学方法 应用 SPSS 22.0进行数据统计分析，计量资料用（x±s）表示，组内比较用配对样本t检验，组间比较使用独立样本t检验，分类变量（性别、手术节段）、计数资料（椎间融合率）采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 A组手术时间 （80.15±9.31）min，术中出血量 （190.52±11.05） ml，B 组手术时间（64.19±8.51） min，术中出血量为（160.18±9.25） ml，手术时间及出血量A均高于B组（P＜0.05）。两组患者均获得随访，随访时间9～18个月。

2.2 临床疗效 患者术后1个月、术后3个月、术后6个月及末次随访，两组JOA评分均高于术前（P＜0.05），VAS 评分均较术前明显降低（P＜0.05）；两组术前JOA评分、VAS评分及术后6个月前JOA评分、VAS 评分无明显差异（P＞0.05），末次随访时B组术后JOA评分高于A组、VAS评分低于A组（P＜0.05，表2）。两组术后病变节段前凸角改善明显，两组间术前及术后早期差异不明显，但6个月后A组改善差于B组（表3）。

图2 钛笼组1例患者手术前后影像资料

图3 n-HA/PA66支撑体组1例患者手术前后影像资料

表2 两组患者不同时间点JOA评分及VAS评分

表2 两组患者不同时间点JOA评分及VAS评分

注：与同组术前相比，＊P＜0.05；与 A 组比较，△P＜0.05。

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表3 两组患者病变节段矢状位节段角变化

表3 两组患者病变节段矢状位节段角变化

注：与同组术前相比，＊P＜0.05；与 A组比较，△P＞0.05，#P＜0.05。

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3 讨论

3.1 颈前路减压重建术在MSCSM中应用MSCSM由于病变节段多、存在椎体后缘骨赘、脊髓受压重，临床表现更加严重、病情发展极快，手术是首选治疗方式，目的在于迅速解除脊髓压迫、保留并促进脊髓功能恢复、保持颈椎稳定性，手术可分为前路、后路及前后联合手术［2，7］。该研究 84 例患者均确诊为MSCSM，影像学提示脊髓压迫主要来源于前方，故采用前路手术能更有效解除脊髓压迫。颈椎前路减压后重建是保证手术成功的关键步骤之一，颈椎重建方法最早期主要应用自体腓骨、髂骨，存在植骨块骨折或吸收，供体区域损伤、延长住院时间等；同种异体骨来源受限，容易诱发宿主产生免疫排异反应，融合率低，同时有可能导致交叉感染等使应用受到限制［3，8］。近十多年来，各种形状、规格的钛笼应用大大方便了颈椎的结构重建，不但简化了手术操作，而且避免了供区损伤，但其主要缺陷有：易产生应力遮挡、下沉、塌陷等并发症，延迟了椎体的融合，导致前柱高度丢失，不能透过X线、不利于观察植骨的融合情况［9］。

3.2 n-HA/PA66人工椎体支撑体的生物力学活性及机械特点 n-HA/PA66复合生物材料，由纳米级羟基磷灰石和聚酰胺按一定比例聚合形成复合物，具有良好的生物相容性和生物活性，与机体组织有较强的亲和力，不但能起到钙盐沉积的支架作用，而且还能诱导新骨的形成；聚酰胺具有与骨胶原相类似的结构，与人体组织有良好的相容性，且具有较高的韧性和强度［4，10］。该复合材料的力学性能，包括抗压、抗弯强度和弹性模量与人体皮质骨类似，分散了接触面的应力分布，能够有效减少下沉发生率，同时纳米人工骨具有良好的生物活性，提高融合率，保证融合节段的长期稳定性［11，12］。颈椎n-HA/PA66椎体支撑体设计为中空圆柱状，管壁厚度2.5 mm、外径为10~14 mm，与椎体终板为面面结合（环状接触面、与钛笼的点接触不同），能有效减少支撑面塌陷［12］。支撑体上、下端预制齿状突起，增加在终板界面的摩擦、避免移位，结合钛板固定减少支撑体移位、脱出；支撑体下端面成7°角，与颈椎骨性结构解剖学平面保持一致，植入方便，并与颈椎力线重合，便于恢复颈椎的生理前凸。同时因其具有透射X线的特性，在随访过程中便于观察植骨的融合情况，上下端钛丝标志线便于观察支撑体位置变化，在临床应用中有独特的优点［13］。

3.3 两种重建方法治疗MSCSM的疗效比较 该研究中两组手术均取得较好效果，其中手术时间及出血量钛笼组均高于n-HA/PA66组，分析与术中钛笼的修剪制备花费过多时间，而n-HA/PA66支撑体则有多个长度规格，间隔1 mm，便于术中选择，有效节约时间。Zhang等［14］报告应用钛网和n-HA/PA66进行ACCF手术治疗CSM患者117例，随访25～70个月，结果显示，末次随访时单椎体切除术后钛网组下沉比例为24%，明显高于n-HA/PA66组的4%，在双椎体切除术后则为38%和5%，认为n-HA/PA66相对于钛网，能够更好地维护融合节段高度，降低支撑体下沉，在ACCF手术中能更好地替代钛网进行颈椎重建。Yang等［4］报告应用n-HA/PA66笼状支撑体重建胸腰椎爆裂骨折51例，随访时间超过2年，融合率达到90.2%，融合时间5.6个月，后凸矫正11.8°±7.1°，末次随访时角度丢失1.9°±2.1°，认为n-HA/PA66支撑体笼具有较高的融合率和较低的下沉率，是胸腰椎切除术后重建的理想材料。该研究结果表明，两种重建支撑体在ACCF术中均能提供颈椎的即刻稳定、保持减压效果，n-HA/PA66组术后3个月实现椎间融合、无塌陷，钛笼组部分存在塌陷、移位、不融合，导致颈椎前凸角丢失、甚至节段性后凸，导致颈部不适症状发生。