硝普钠联合氢氯噻嗪对老年慢性心力衰竭患者的影响研究

徐丛聪，宋林宏，教 波

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是多种心脏疾病的终末阶段，以进行性左心室舒张和/或收缩功能不全为主要特征，致死率较高［1］。近年来随着我国人口老龄化进程加剧及生活方式改变，CHF发病率呈现逐年增长趋势，虽然医疗水平有所提高、心血管疾病治疗技术取得较大进步，但CHF尤其是老年CHF的整体防治效果仍不容乐观。洋地黄、β-受体阻滞剂、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂等是治疗CHF的常规药物，但整体治疗效果并不十分理想。硝普钠属血管扩张药物，可直接扩张动、静脉，并具有抗炎、改善血管内皮功能等作用［2］。氢氯噻嗪属中效利尿剂，可有效降低血管壁张力及外周血管阻力，从而减少心脏后负荷，达到改善心功能、缓解心力衰竭症状的目的［3］。本研究在常规药物治疗基础上采用硝普钠联合氢氯噻嗪治疗老年CHF患者取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 诊断、纳入与排除标准 （1）CHF诊断标准［4］：①存在水肿、多汗、心悸、咳嗽、呼吸困难、咯血、气促等临床症状；②经心电图检查证实存在心律失常、心肌缺血、心房肥大、心肌梗死等；③经胸部X线检查证实存在肺淤血、心脏扩大等；④存在高血压、心肌病、冠心病等基础疾病；⑤超声心动图检查结果明显异常。符合以上标准中3条以上者可确诊为CHF。（2）纳入标准：年龄＞60岁；纽约心脏病协会（NYHA）分级为Ⅲ～Ⅳ级。（3）排除标准：存在心源性休克者；伴有精神疾病者；合并恶性肿瘤者；伴有严重肝肾功能不全者；对本研究所用药物过敏或存在禁忌证者。

1.2 一般资料 选取2014年11月—2017年4月青岛市中心医院收治的老年CHF患者122例，根据治疗方案分为对照组和观察组，每组61例。两组患者性别、年龄、基础疾病比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1），具有可比性。本研究经青岛市中心医院医学伦理委员会审批通过，所有患者及其家属知情同意并自愿签署知情同意书。

1.3 治疗方法 对照组患者给予常规药物治疗，包括洋地黄、心肌营养剂、β-受体阻滞剂、髓袢利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂等，连续治疗2周。观察组患者在对照组基础上给予硝普钠联合氢氯噻嗪治疗，其中氢氯噻嗪（吉林省德商药业股份有限公司生产，国药准字H22023874）口服，25 mg/次，2次/d；硝普钠（湖南恒生制药股份有限公司生产，国药准字H20084100）50 mg+5%葡萄糖注射液500 ml静脉滴注，1 次/d，采用避光输液瓶，初始2 d滴注速度为8 μg·kg-1·min-1，之后根据患者病情改善情况调整滴注速度为4 μg·kg-1·min-1，持续治疗2周；治疗期间密切监测两组患者血压，发现异常则停止用药。

表1 两组患者一般资料比较Table1 Comparison of general information between the two groups

1.4 观察指标

1.4.1 临床疗效 比较两组患者临床疗效，临床疗效判断标准：治疗后患者临床症状及体征、NYHA分级无改善甚至出现恶化为无效；治疗后患者临床症状及体征有所改善、NYHA分级改善1级为有效；治疗后患者临床症状及体征明显改善、NYHA分级改善2级为显效。

1.4.2 NYHA分级 比较两组患者治疗前及治疗2周后NYHA分级，NYHA分级标准：日常活动不会引起心绞痛、呼吸困难、心悸、疲乏等症状，活动量不受限为Ⅰ级：日常活动可引起心绞痛、呼吸困难、心悸、疲乏等症状，休息时无症状、体力活动轻微受限为Ⅱ级；小于日常活动即可引起心绞痛、呼吸困难、心悸、疲乏等症状，体力活动明显受限为Ⅲ级；休息状态下出现心绞痛、呼吸困难、心悸、疲乏等症状，无法参与任何体力活动为Ⅳ级。

1.4.3 心功能指标 分别于治疗前及治疗2周后抽取两组患者清晨空腹肘静脉血5 ml，2 000 r/min离心5 min（离心半径13.5 cm），分离血清并置于-20 ℃冰箱保存待测；采用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测血清脑钠肽（BNP）、心肌肌钙蛋白T（cTnT）水平，试剂盒由上海酶联生物科技有限公司提供并严格按照试剂盒说明书进行操作；采用上海嘉健电子科技有限公司生产的超声心动仪检测左心室舒张末期内径（LVEDD）、左心室后壁厚度（LVPW）、左心室射血分数（LVEF）。比较治疗2周后两组患者的6分钟步行距离。

1.4.4 血清炎性因子水平 分别于治疗前及治疗2周后抽取两组患者空腹肘静脉血4 ml，3 000 r/min离心10 min（离心半径13.5 cm），分离血清并置于-80 ℃冰箱保存待测；采用ELISA检测血清肿瘤坏死因子α（TNF-α）、C反应蛋白（CRP）水平，采用SIEMENS公司生产的全自动化学发光仪及其配套试剂检测血清白介素6（IL-6）水平，所有操作严格按照试剂盒说明书进行。

1.4.5 预后 比较两组患者治疗6个月后再住院情况。

1.4.6 不良反应 观察两组患者治疗期间不良反应发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0软件进行数据分析，计量资料以（）表示，采用两独立样本t检验；计数资料分析采用χ2检验；等级资料分析采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 观察组患者临床疗效优于对照组，差异有统计学意义（u=-3.247，P=0.001，见表2）。

2.2 NYHA分级 治疗前两组患者的NYHA分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗2周后观察组患者NYHA分级优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

表2 两组患者临床疗效比较〔n（%）〕Table2 Comparison of clinical effect between the two groups

表3 两组患者治疗前及治疗2周后NYHA分级比较〔n（%）〕Table3 Comparison of NYHA grade between the two groups before treatment and 2 weeks after treatment

2.3 心功能指标 治疗前两组患者血清BNP、cTnT水平及LVEDD、LVPW、LVEF、6分钟步行距离比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗2周后观察组患者血清BNP、cTnT水平低于对照组，LVEDD短于对照组，LVPW小于对照组，LVEF高于对照组，6 分钟步行距离长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表4）。

2.4 血清炎性因子水平 治疗前两组患者血清TNF-α、CRP、IL-6水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗2周后观察组患者血清TNF-α、CRP、IL-6水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表5）。

2.5 预后 观察组患者治疗6个月后再住院率为8.2%（5/61），低于对照组的27.9%（17/61），差异有统计学意义（χ2=7.986，P＜0.05）。

2.4 不良反应 治疗期间，对照组患者头晕3例，头痛2例，乏力3例，恶心呕吐2例；观察组患者头晕2例，头痛1例，乏力2例，恶心呕吐1例。两组患者治疗期间不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ2=1.151，P=0.283）。

表4 两组患者治疗前及治疗2周后心功能指标比较（Table4 Comparison of index of cardiac function between the two groups before treatment and 2 weeks after treatment

表4 两组患者治疗前及治疗2周后心功能指标比较（Table4 Comparison of index of cardiac function between the two groups before treatment and 2 weeks after treatment

注：BNP=脑钠肽，cTnT=心肌肌钙蛋白T，LVEDD=左心室舒张末期内径，LVPW=左心室后壁厚度，LVEF=左心室射血分数

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表5 两组患者治疗前及治疗2周后血清炎性因子水平比较（Table5 Comparison of serum inflammatory cytokines levels between the two groups before treatment and 2 weeks after treatment

表5 两组患者治疗前及治疗2周后血清炎性因子水平比较（Table5 Comparison of serum inflammatory cytokines levels between the two groups before treatment and 2 weeks after treatment

注：TNF-α=肿瘤坏死因子α，CRP=C反应蛋白，IL-6=白介素6

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3 讨论

CHF患者常存在器官组织血液灌注不足、心排血量降低、心率增加、左心室充盈压增高及LVEF降低等，约65%的CHF由冠状动脉疾病导致［5］。研究表明，CHF患者由于肾素-血管紧张素系统（RAS）过度激活、交感神经过度兴奋而导致血管壁Na+浓度增加、Na+-Ca2+交换增多，继而导致血管平滑肌细胞内Ca2+浓度增加，引起外周血管收缩、水钠潴留、水肿等。因此，临床常采用扩血管药物以减少心脏负荷，降低心率、心室壁张力、心室内压及心脏耗氧量，最终达到改善心肌代谢、纠正CHF的目的。

硝普钠属血管活性药物，主要有效成分为一氧化氮，其可通过抑制血小板聚集、中性粒细胞活性、中和氧自由基等而有效地扩张小动、静脉，并可选择性松弛血管平滑肌，有利于降低外周血管阻力、减少心脏负荷，增加心排血量、每搏输出量并减少回心血量。梁海青等［6］研究表明，硝普钠可通过扩张冠状动脉而改善心肌供血、增强心肌收缩力，从而改善左心室舒张、收缩功能，达到纠正CHF的目的。氢氯噻嗪属噻嗪类利尿剂，可于口服2 h内迅速起效，4 h时可达到最强利尿作用，且药效持续时间长达6～12 h，其可通过减少CHF患者血管壁Na+浓度而加快水、Na+代谢，并可有效抑制远端肾曲小管Na+-Cl-交换，继而促使Na+水平降低并泵出Ca2+，降低血管壁Ca2+水平，从而降低血管壁张力、外周血管阻力，改善外周水肿及肺水肿，减少心脏负荷，改善心功能［7］。本研究结果显示，观察组患者临床疗效优于对照组，表明硝普钠联合氢氯噻嗪可提高老年CHF临床疗效。

研究表明，BNP可直接反映室壁张力与心室压力，是心血管疾病患者预后的独立预测因子，可用于判断CHF患者病情、心功能等［8］；cTnT是临床常用心肌损伤标志物之一，可有效反映CHF患者心功能、左心室重构情况［9］，血清BNP、cTnT水平与CHF患者病情严重程度密切相关［10-11］。本研究结果显示，治疗2周后观察组患者NYHA分级优于对照组，血清BNP、cTnT水平低于对照组，LVEDD短于对照组，LVPW小于对照组，LVEF高于对照组，6分钟步行距离长于对照组，表明硝普钠联合氢氯噻嗪可有效改善老年CHF患者心功能，减轻患者心力衰竭严重程度，有效延长老年CHF患者6分钟步行距离，分析其原因可能与硝普钠联合氢氯噻嗪具有协同、互补作用有关：氢氯噻嗪可改善心内膜下心肌血流灌注及左心室功能、降低室壁肌张力，与硝普钠联用可增强其纠正CHF作用，从而取得更好的心功能改善效果。

既往研究表明，炎性因子如TNF-α、CRP、IL-6与老年CHF患者心功能密切相关，在CHF发生发展过程中具有重要作用［12］。本研究结果显示，治疗2周后观察组患者血清TNF-α、CRP、IL-6低于对照组，表明硝普钠联合氢氯噻嗪可有效降低老年CHF患者血清炎性因子水平，有利于减轻炎性反应，分析其原因可能与硝普钠的抗炎作用有关。本研究结果还显示，观察组患者治疗6个月后再住院率低于对照组，表明硝普钠联合氢氯噻嗪可降低再住院率，有利于改善患者预后。

综上所述，硝普钠联合氢氯噻嗪可提高老年CHF临床疗效，改善患者心功能，减轻患者心力衰竭程度，降低患者血清炎性因子水平，有利于改善患者预后；但目前硝普钠治疗老年CHF的最佳剂量尚无统一标准，有待于今后进一步研究证实。