Aptima HPV基因分型检测在ASC-US女性中的应用

王凯怡，陈瑛瑛，董婕

（湖州市妇幼保健院 妇科，浙江 湖州 313000）

虽然宫颈细胞学筛查大大降低了宫颈癌的发病率和病死率，但由于宫颈细胞学筛查方法的敏感性和可重复性受诸多因素的影响和制约，人们广泛探索了HPV检测在宫颈癌筛查中的潜在作用，目前普遍接受并实施了许多关于异常细胞学标本筛选和处理的指导原则。对于宫颈细胞学异常结果中最常见的不能明确意义的不典型鳞状细胞（atypical squamous cells of undeterminded significance，ASC-US），2012年美国阴道镜和宫颈病理协会等发布的指南[1]推荐，根据患病风险的高低进行高危型人乳头瘤病毒（hr-HPV）DNA人群分层分流。但是HPV的感染十分普遍，特别是在拥有HPV高感染率的年轻女性中，且大多数是短暂感染，这种假阳性结果使hr-HPV DNA分流的价值受到局限。研究发现E6/E7癌基因转录物的过度表达是宫颈癌及癌前病变发生的关键[2]，本研究对770例细胞学检查为ASC-US女性行宫颈脱落细胞Aptima HPV E6/E7 mRNA（Aptima HPV）及其16、18、45基因型检测（Aptima HPV-GT），探讨Aptima HPV检测在ASC-US中的诊断效能。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2016年6月至2018年3月在湖州市妇幼保健院妇科门诊就诊宫颈液基细胞学（Thinprep cytologic test，TCT）检测为ASC-US的患者770例。年龄25～65岁，平均（40.9±9.5）岁，有性生活史，排除妊娠、HIV感染及免疫缺陷，无盆腔放射、手术、宫颈治疗史，无宫颈疫苗接种史，3 d内无阴道冲洗及用药。本研究经本院伦理委员会批准，所有入组对象均签署知情同意书，自愿行HC2-HPV、Aptima HPV检测和阴道镜下活检组织检查。

1.2 方法

1.2.1 TCT检测方法：由专业妇产科医师按产品说明书采集宫颈外口及宫颈管的脱落细胞，送检标本用Thinprep 2000系统自动制成薄层涂片，由病理科细胞学专职人员阅片，按照2001年TBS分类系统[3]分类。

1.2.2 HC2-HPV DNA检测方法：采用美国Digene公司HC2试剂盒，检测13种hr-HPV DNA（16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59和68），RLU/CO≥1.0为阳性。

1.2.3 Aptima HPV检测方法：采用北京Hologic中国公司基于转录介导的定向核酸扩增方法检测14种hr-HPV（16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66和68），阳性结果分3个风险层：16阳性、18/45阳性、其他11种阳性。14型中任何一组阳性视为hr-HPV阳性（Aptima HPV+）；16、18、45基因型中，有一种或多种阳性为GT阳性（GT+）；其他11种阳性为GT阴性（GT-）；Aptima HPV阴性为hr-HPV阴性（Aptima HPV-）。以病理检查为金标准，计算Aptima HPV和HC2-HPV检测阳性率、灵敏度、特异度；阳性预测值（PPV）=真阳性数/（真阳性数+假阳性数）×100%，阴性预测值（NPV）=真阴性数/（真阴性数+假阴性数）×100%。

1.2.4 病理学检测方法：为准确评估监测方法的特异性，每位研究对象均行阴道镜下宫颈活检。活检结果分为宫颈低级别病变及炎症（LSIL-）：包括良性、炎症改变、CIN1）；宫颈高级别病变（HSIL+）：包括CIN2、CIN3、宫颈癌。所有CIN2病变均经p16和KI-67免疫组织化学染色证实。

1.3 统计学处理方法 采用SPSS 22.0软件对数据进行统计学分析。率的比较用χ2或Fisher精确概率检验进行比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 Aptima HPV检测阳性及基因分型结果 770例ASC-US女性中Aptima HPV+ 300例（占39.0%），年龄＜30岁组为56.6%，≥30岁组为35.2%，差异有统计学意义（P＜0.01）。进一步基因分型（Aptima HPVGT）比较，除Aptima HPV 18/45型阳性率与年龄大小无显著差异外，Aptima HPV 16、GT+、GT-、阳性率均随年龄增长而降低，且差异有统计学意义（P＜0.05）。未发现16和18/45同时阳性病例。见表1。

表1 不同年龄组ASC-US女性Aptima HPV检测结果[例（%）]

2.2 Aptima HPV基因分型检测与宫颈组织学病变结果 770例女性中HSIL+ 59例（其中1例鳞癌，1例腺癌）；Aptima HPV+涵盖了83.1%的HSIL+。Aptima HPV 16+女性患HSIL+相关暴露风险的0R最高（26.45），显著高于Aptima HPV 18/45+、GT-、Aptima HPV-，差异有统计学意义（均P＜0.05）。与GT-相比，GT+女性的HSIL+发生率显著增加，差异有统计学意义（P＜0.05）。但Aptima HPV 18/45+型检测对HSIL+的预测与GT-即其他11种hr-HPV类型相比差异无统计学意义（均P＞0.05）。见表2。

2.3 不同年龄组Aptima HPV-GT检测与组织学病变结果 ＜30岁组HSIL+的患病率显著高于≥30岁组，差异有统计学意义（12.5% vs. 6.6%，P=0.019）。＜30岁组GT+与GT-、Aptima HPV+与Aptima HPV-间，HSIL+的患病率差异有统计学意义（P=0.029、0.022）；≥30岁组Aptima HPV 16+与18/45+、GT+与GT-、Aptima HPV+与Aptima HPV-间的HSIL+的患病率差异均有统计学意义（P=0.033、P＜0.001、P＜0.001）。见表3。

表2 Aptima HPV基因分型检测与组织学病变的暴露风险

表3 不同年龄组Aptima HPV基因分型检测与组织学病变结果（例）

2.4 两种HPV检测方法对HSIL+诊断效能比较 两组年龄段，Aptima HPV检测HSIL+的特异度均高于HC2-HPV（47.1% vs. 34.5%，P=0.048；68.2% vs.59.3%，P=0.001）；而在灵敏度、PPV及NPV比较中，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 Aptima HPV和HC2-HPV DNA检测对HSIL+的诊断效能

3 讨论

ASC-US是宫颈细胞学异常中最常见的结果，涵盖了从炎症到癌变的宽泛可能，目前公认的是对其进行hr-HPV DNA分流。然而在ASC-US的年轻女性中，HPV高感染率的现状使DNA分流的能力受到质疑。本研究HC2-HPV在＜30岁组女性检测CIN2+的特异度仅为34.5%（26.0%～43.0%）。研究表明HPV E6/E7致癌基因的表达是HPV感染和宫颈高级别病变临床进展的标志[4]。这些致癌基因的上调触发了p53和pRb蛋白的降解，进而导致细胞周期的解除，最终形成宫颈癌。Aptima HPV不但检测14种高危HPV的癌基因，还提供了16、18、45的基因分型。因此，研究其在ASC-US女性中宫颈病变筛查的分流价值尤为重要。

本研究770例ASC-US女性中Aptima HPV阳性300例（占39.0%），Aptima HPV阳性率随年龄增长而降低，年龄＜30岁组为56.6%，≥30岁组为35.3%，差异有统计学意义（P＜0.001）。值得注意的是＜30岁组HSIL+的患病率显著高于≥30岁组，这种结果可以用E6/E7表达与HPV病毒感染进展的显著相关来解释，但在进一步的各组基因分型比较中，两年龄组患病率差异无统计学意义，其结果可能与＜30岁组女性入组人数较少有关。而另一方面，对于年轻女性使用CIN2级作为终结点也是一个讨论的领域，鉴于其病变可能更容易退化，相对会影响诊断的可重复性，故年轻女性中Aptima HPV阳性病例是否更易患病本研究将进一步跟进。

本研究表明，Aptima HPV 16型阳性女性相关暴露风险最高，HSIL+（0R=26.45）显著高于Aptima HPV 18/45、GT-、Aptima HPV-。与GT-相比，GT+女性的HSIL+发生率显著增加，而Aptima HPV 18/45型检测对HSIL+的预测与其他11种hr-HPV类型相比差异无统计学意义。这种证据并没有因为＜30岁组的高HPV感染率而弱化，更加体现了Aptima HPV检测是直接反映宿主细胞恶性转化的指标，能有效区分感染和致病，从而分离出需立即治疗或定期随访的病例。同时，在ASC-US女性中，与其他hr-HPV型相比，HPV16具有更高的致癌潜能[5]，也有利于ASCUS女性的分流。

HC2-HPV采用分子杂交和化学信号放大原理，不需基因扩增，重复性好，一直被认为是HPV DNA检测的金标准，本研究中HC2-HPV的阳性率为48.4%（373/770），近一半的女性需接受阴道镜检查，在＜30岁组中将更高，而在Aptima HPV检测中减少了近10%（73/770）的阴道镜转诊率，并证明Aptima HPV对不同年龄段ASC-US女性均提供了与HC2-HPV类似的高敏感性检测，且Aptima HPV检测的特异性明显高于HC2-HPV。部分研究也有相同结论[6-8]。所以，Aptima HPV能通过确定更小的高危人群，降低阴道镜转诊率，减少对可能是短暂HPV感染的妇女过度治疗，从而降低监测和治疗的整体成本。

在细胞学ASC-US女性中，Aptima HPV及其GT检测是一种可靠有效的阴道镜筛选及危险分层方法，在高HPV感染率的年轻女性中同样具有良好表现，尤其要重视Aptima HPV 16型阳性。这使更少的女性受到侵入性程序的伤害，并且有可能为大规模的宫颈普查计划降低成本。限于本研究＜30岁组样本量较少，仍需更多大样本、多中心的研究进一步探讨年轻ASC-US女性最有效的子宫颈癌筛查策略。