藏医尿诊五行观及其研究展望△

刘俊杰 徐子轩 张 建 孙晓丽 王金平 王 娟,3,4 王 伟,3,4 赵慧辉,3,4*

(1.北京中医药大学,北京 100029;2.南京市浦口区中医院,江苏 南京 211899;3.方剂与证候基础研究北京市重点实验室,北京 100029；4.方剂与证候基础研究教育部重点实验室,北京 100029)

尿诊是藏医学最具特色的诊法之一，透过尿诊，可以断病位、辨寒热、定病性、知病情、测预后，藏医经典《医学四续》[1]即云：脏器的疾病用脉诊可以诊清楚，腑器的疾病用尿诊可以确定，生死以脉诊做定夺，寒热从尿诊区分。作为民族医学的重要分支，藏医学在其形成和发展过程中，受到了来自中医、天竺、波斯、阿拉伯医学等的影响，尿诊也不例外，其理论中借鉴了相当多的中医理论，例如五行学说[2]。现存最早的藏医经典《月王药诊》[3]更是以5个章节的内容详细介绍尿诊理论及其方法，这为藏医临床实践奠定了理论基础。更有学者[4]指出，《月王药诊》中的尿诊理论是以寒热学说和三因学说为理论基础，以五源学说和五行学说为哲学基础，构建了尿诊理论体系。可见五行学说对于藏医尿诊的指导作用是明确而深入的，但是五行学说作为一种传统哲学的方法论，随着时代的发展、医学认知的不断深入，已经不能够全面解释和指导尿诊研究，因而引入新的科学技术方法，已经成为了尿诊研究和指导临床实践的新要求。

1 五行学说浅述

五行原指木、火、土、金、水5种物质及其变化，如《尚书》云[5]：“言五者，各有材干也。谓之行者，若在天，则为五气流注；在地，世所行用也”。而根据木、火、土、金、水分应曲直、炎上、稼穑、从革、润下的特性，采用取象比类和推演的方法，将事物的特征与五行特性相对应，可对其进行分类。进而这些分类后的事物或现象，也同时具备了五行之间相生、相克、制化与胜复等关系。对此，藏医理论借鉴了中医五行学说的分类方法，如五行木、火、土、金、水应五脏则为肝、心、脾、肺、肾，应五方则为东、南、中、西、北，应五季则为春、夏、长夏、秋、冬等。虽然藏、中医学在具体脏腑疾病等五行定位及理论阐释应用上有细微差异，但其内涵则是统一的，即都是以五行理论为指导，再结合其时、其人、其地的实际情况衍生出最适用的理论和方法。

2 五行学说对尿诊的指导作用

五行学说对尿诊指导作用更多体现在了通过视觉、嗅觉、触觉对所采集的尿液的颜色、泡沫、气味、温度等外在现象进行直接感知，并将其与五行学说所对应的寒热属性、脏腑定位、生克关系进行联系，继而对其所反映的内在脏腑生理病理状态、疾病轻重缓急及预后等做出诊断，具有以外揣内的作用。而在正式验尿前，藏医有诸多强调及注意事项，并对尿诊观察的3个阶段(热时、温时、冷却)及9项内容(蒸汽、气泡、气味等)做出要求。如所用之尿，当取患者睡眠后或正常起居时的小便；所验之时，当在太阳初升，光线明亮之时；所容之器，当为白色器皿。此外尚有禁多饮、忌房事等注意事项。目的均在于，确保用于诊断的尿液能够真实的反应机体的病理生理状况。

2.1 五行归类定病性(种) 无论是藏医还是中医，均可通过尿液的颜色来判断寒热属性。而据五行理论，色赤或黄，对应于火和土，季节属性上分应夏和长夏，故而属热；色白则应金，对应秋季则属凉，这在尿诊中也得到了体现。据《月王药诊·验尿》一章的原文也可以发现，在病性的寒热层面上，尿色偏白者为寒症，偏红者为热症。此外，尿色还被应用于对病种进行分类，如黑青为隆病，红(赤)者为血病，黄者为赤巴病，白者为培根病。在上述基础上，血热或患疫疠则尿色紫红；尿黄而褐，或黄而映青，则为培根与赤巴相攻之象；而尿色淡青则为培根与寒性隆病等。以尿色辅助诊断的方法，在临床实际应用中非常方便，只要取尿方法正确得当，则可以在很大程度上确保对寒热属性及病种大类区分判断的准确度。

2.2 五方四时定病位 《月王药诊》中将五行理论所关联起来的季节与方位应用在了尿诊理论中，所谓五方四时者，包含春夏秋冬四时及东南中西北五方。据五行理论，东方春三月属木主肝，南方夏三月属火主心，西方秋三月属金主肺，北方冬三月属水主肾，中央属土主脾胃。因此，于相应季节、方位验尿时，观察尿液中出现不同的异常表征则可对应不同的病位和疾患。

如《月王药诊》中原文即记载，在春季及东方验尿之时，尿液的泡沫似唾液，提示脊髓受损，出现光泽则提示脉络散失；在夏季及南方验尿之时，尿液中出现蛋、鼻子、坟地、鱼等异常表象，则提示肝脏有疾患，出现黄色而又不太明显，表明有小肠积水症的可能；在冬季及北方验尿时，尿呈雪白，提示病位在脑，出现蛇舌、白云则提示赤巴症；在秋季及西方验尿时，尿有红花花色说明赤巴坠入胃腑，呈金沙状则可能有胆汁外溢等。

2.3 五行生克测病势预后 五行之间存在着相生、相克及制化、胜复等相互作用关系，而由五行推演出的脏腑不同生理、病理状态，同样具有如此属性。

《月王药诊》中《验尿与时轮》章中以藏传佛教中象征吉祥、清净的如意树作喻，记载其树梢由木入水，或由火入木，或由金入土，或由水入金，或由土入火，均为母子相逢，为吉兆。而当金入火，或水入土，或土入木时，则提示死兆。即透过尿诊反映的脏腑之间所产生的病变相互累及时，可以根据五行的生克制化理论来判断疾病的病势和预后。以西方秋季为例，可以理解为，西方秋季乃肺金主时，无论脾病及肺，或是肺病及肾，由于脾与肺、肺与肾互为母子相生关系，故其病势预后相对较好。而当肺病及心时，由于生理状态下心火克制肺金，而病理状态时，肺金过亢则反向制侮心火，破坏了生克关系，预后较差乃至于预示着死兆。

3 五行学说对藏医尿诊的意义

五行学说是用来解释宇宙万物的发生、发展、变化及相互联系的古代哲学理论，借助其理论和思维方法，将肉眼观察到的尿液表征通过五行属性将其与生理病理状态下的脏腑关系、病势预后相关联，在能够合理解释尿诊理论的同时也可以指导临床实践。可以发现，虽然藏医尿诊研究在近些年逐渐增多，但是有关五行学说与藏医尿诊相关性的研究极少见诸报道，因此，这或将成为探索尿诊理论的一个方向。但我们也必须认识到，五行学说作为方法论，本身并不完美，不能够解释所有现象和理论，若一味简单套用五行关系，则可能适得其反[6-7]。和对待所有传统医学理论一样，我们仍需要以辩证法的眼光看待前人理论，从而取其精华，探求其真。而通过对藏医尿诊理论进行有效探索，也可能对维医、蒙医、苗医等少数民族医学乃至中医学尿诊理论研究提供参考，并进而指导临床应用。

4 研究展望

藏医学认为，通过尿液的颜色、蒸汽、气味、泡沫等表征可以测知隆、赤巴、培根等机体内在的状况。然而受制于缺乏统一判断标准和依赖主观判断等缺陷，在实际应用中，不同医生通过尿液表象进行诊断能够取得共识的更多在于寒热层面[8]。例如具体到对尿液颜色的判断上，不同人对颜色的感知可能会出现偏差，而采用标准比色卡对颜色进行比照则可使判断更为准确。而现代科学技术的发展和应用，为实现尿诊标准化、客观化的深入研究提供可能。尿液有形成分分析经过300年的发展，目前已经产生了干化学分析、直接涂片人工显微镜检查、沉渣显微镜检查、流式细胞术尿有形成分自动分析等技术手段，从而可以对病理、生理不同状态下尿液的有形成分进行有效分析[9]。而基于核磁共振的代谢组学技术，较之于常规尿液有形成分分析技术则灵敏度、精确度更高，且其通过代谢轮廓分析，能够从整体对尿液代谢成分及其差异物质进行分析，能够动态观察机体状态，更有可能发现尿液表征所反映的疾病内在的生物学实质[10]。如果说五行学说是传统哲学在宏观层面对藏医尿诊方法和理论上的一种指引，那么以代谢组学为代表的现代科学技术手段，则是在实践层面对尿诊理论内在生物学实质进行深入探索的有效媒介。然而，如何将尿液有形成分分析及代谢组学分析得到的结果与原有理论结合，科学合理的对疾病本质进行揭示，从而切实起到指导临床实践的作用，则是需要进一步努力解决的。