子午流注穴位按摩对危重患者肠内营养胃潴留的影响

封爱婷, 沈凤燕, 马先军, 黄 蓉, 解军丽, 李宝梅, 穆成云

(南京中医药大学附属连云港市中医院, 江苏 连云港, 222004)

胃潴留常导致患者肠内营养延迟喂养或暂时中断，且常规护理措施对于胃潴留的影响有限。子午流注穴位按摩法是在中医理论的基础上，根据患者的治疗时间，按照穴位按摩治疗的辨证选择观。因为ICU危重症患者存在吞咽困难、意识障碍，有必要尽早提供早期肠内营养支持，以降低危重患者的病死率与预后不良的发生率。本研究对肠内营养合并胃潴留的重症患者应用子午流注穴位按摩，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年6月—2018年6月入住本院ICU的患者作为研究对象，纳入标准: ① ICU中需行肠内营养的危重患者(GCS<8分); ② 鼻胃管行肠内营养; ③ 18～75岁; ④ 患者或家属同意并签署知情同意书。排除标准: ① 住ICU前已使用肠内营养者; ② 消化系统有器质性病变者; 有严重的心、肝、肾功能不全者; ③ 有按摩禁忌证(腹部手术、穴位按摩皮肤禁忌者)。剔除标准: ① 研究过程中因发生病情变化更改或停止EN治疗计划的患者，或出现其他肠内营养严重并发症而终止者; ② 研究过程中死亡者。共纳入60例患者，采用随机数字表法分为对照组(常规护理干预组)与试验组(子午流注穴位按摩组)各30例, 2组患者在性别、年龄、体质量指数(BMI)、GCS评分、入组时的早期胃潴留量(GRV)以及血清白蛋白方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

2组患者入住ICU的24 h内使用相同的留置胃管; 24 h后给予肠内营养; 将床头抬高30 °～45 °, 并且使用24 h连续加热的肠内营养泵输注。从第7天开始，如患者出现胃潴留，及时予促动力药物，减慢泵入速度。暂停喂养指征: 每4 h判断胃内残留量，胃残留量大于150 mL, 应延缓或泵入速度; 24 h持续超过200 mL, 应暂停使用肠内营养。对照组: 采用传统的腹部按摩。① 患者取仰卧位; ② 将患者肚脐作为按摩中心以顺时针方面按摩腹部; ③ 每次按摩10～15 min, 按摩速度10～15次/min, 2次/d(10: 00与16: 00)。试验组: 由相对固定的护士对患者实施子午流注穴位按摩。操作人员均在部门内接受培训与考核，能熟练掌握按摩手法、力度、定穴方法与注意事项。根据子午流注中描述的十二经脉的气血流注的时间规律，在每日胃、小肠的最活跃时间，即胃经旺(7: 00—9: 00)、小肠经旺(13: 00—15: 00)时，对患者的中脘、天枢、足三里、上巨虚穴分别按摩，每穴约2 min, 每日辰时、未时各操作1次，每次8～10 min。

1.3 观察指标

① 胃潴留发生率: 胃潴留的测定由护士用50 mL注射器通过留置胃管抽吸胃内残留物判定，每4 h进行1次。② 胃潴留量: 每日患者发生胃潴留的总量。每次鼻饲前采用50 mL注射器抽吸胃内残留物来测定胃潴留量，此法虽可能因鼻饲管堵塞、胃管管径大小、开口位置等影响真实结果，但简单易行，应用普遍。测量胃潴留量时，慢慢抽出注射器的活塞，当无胃内容物被吸出时，记录数值。③ 喂养量: 每日计算患者实际给予的肠内营养量。④ 达到目标喂养量时间。⑤营养相关指标: 血清白蛋白、前白蛋白。⑥ 吸入性肺炎例数: 吸入性肺炎的诊断标准[18]为听诊双肺闻及湿啰音; 血常规检验示中性粒细胞分类>70%, 外周血白细胞>11×109/L; 肺部CT或胸部X线摄片提示双肺有散在不规则片状阴影，边缘模糊。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 胃潴留及吸入性肺炎发生情况

治疗后，对照组发生胃潴留10例、吸入性肺炎9例，试验组发生胃潴留3例、吸入性肺炎2例。2组间胃潴留、吸入性肺炎的发生率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.2 胃潴留量、喂养量、达到目标喂养时间

2组每日胃潴留量、每日平均喂养量、达到目标喂养时间比较，差异均有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1 2组患者每日胃潴留量、日均喂养量、达到目标喂养时间比较

与对照组比较, *P<0.05。

2.3 营养指标

治疗后, 2组间血清白蛋白、前白蛋白比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表2。

表2 2组患者营养指标变化情况比较

3 讨 论

ICU患者危重病发作早期，机体处于高代谢状态，有意识障碍、麻痹、感染等多种并发症，故及时予以营养支持是非常重要的[1-2]。胃潴留是危重患者肠内营养过程中非常常见的消化道症状，即胃排空延迟或胃轻瘫，胃内容物蓄积不能及时排空。文献[3]报道，危重患者肠内营养胃潴留的发生率为3%～58%, 88%的危重患者在肠内营养第1周即可能有胃潴留。胃肠道潴留不仅会导致患者营养不良，还会增加其他胃肠相关并发症的发生，如恶心、呕吐、便秘、腹泻、吸入性肺炎等。目前临床经常采用腹部按摩来产生对胃肠道的机械与反射作用，以加速排便[4-5]。但由于按摩部位比较有限(在腹部选取穴位)，疗效欠佳，治疗不彻底。穴位按摩是根据患者的治疗时间，根据辨证选择的穴位来按摩患者。“子午”是指一天中的12个时辰，“流注”是指不同时间的血液流动变化。穴位按摩以中医理论为基础，采用多种方法按摩人体特定部位，调节人体的病理生理状态，从而预防与治疗疾病。穴位按摩使局部和远端穴位结合，达到了穴位的近治和远治效应。近治功能是所有穴位的共同特点，“穴位所在”即“主治所在”，这些穴位可治疗其所在位置和邻近组织器官的病证; 远治作用是十二经脉穴位的主治的基本规律，特别是十二经脉在四肢肘部与膝盖以下的经穴，“经脉所过，主治所及”，不仅可治疗局部病症，还可治疗远端经循部位的脏腑、组织、器官的病证，有的甚至对全身有影响作用[6]。通过身体上下远近配穴可通达全身经络，调节气血，充分体现中医的整体观念。临床研究[7-8]已证实子午流注穴位按摩可显著降低ICU危重患者肠内营养相关性腹泻的发生率。经常规护理干预与子午流注穴位按摩后，试验组在胃潴留发生率、胃潴留量、吸入性肺炎发生率等方面均显著优于常规护理干预组[9]。子午流注穴位按摩法应用于胃潴留，减少了因肠内营养引起的胃潴留的发生，增加了患者的每日肠内营养量，减少了达目标喂养时间[10]。

据经络腧穴理论与子午流注规律，气血流入旺盛时，会促进血液运行并增强穴位刺激的效果[11-12]。结合子午流注理论采用中医手法进行穴位按摩，是运用简单且安全可靠的临床护理手段，可降低胃潴留发生率，并减少患者胃肠不适。