神经外科颅脑损伤躁动患者的保护性约束临床路径护理

任丽娜

(陕西省安康市中心医院 神经外科, 陕西 安康, 725000)

约45%的急性颅脑损伤患者会出现躁动行为。作为病情变化的观察指标之一，躁动行为可发生于颅脑损伤的不同阶段[1]。一般情况下，躁动患者会伴随不同程度的意识障碍，但通常昏迷程度不深，易出现拔管、脱管、坠床等不良事件，甚至会出现伤及家属与医护人员的情况，给临床诊断、护理、监测、治疗等工作造成一系列困扰与不便[2]。对于躁动患者，如护理方法不当，可能会加重患者病情，影响患者预后，故需要引起足够重视。本院将保护性约束临床路径应用于神经外科路脑损伤患者的护理中，取得了良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年4月—2018年4月本院神经外科收治的76例颅脑损伤躁动患者作为研究对象，均经CT检查确诊为外伤引起的颅脑骨折、出血及挫伤，在住院期间出现躁动症状，符合神经外科颅脑损伤躁动诊断标准[3], 躁动分级在Ⅱ级以上且格拉斯哥昏迷评分(GCS)评分5～12分，所有患者躁动后经医护人员处理后在短时间内无法解除躁动症状。排除合并其他胸腹器官严重损伤及全身感染，伴有严重心、肝、肾疾病的患者。本研究经医院伦理委员会审查批准，所有患者自愿参与并签署知情同意书。将76例患者随机分为观察组与对照组，各38例。观察组中，男22例，女16例，年龄17～70岁，平均(41.7±6.4)岁 ,Ⅱ级躁动9例、Ⅲ级躁动18例、Ⅳ级躁动11例; 对照组中，男23例，女15例，年龄17～72岁，平均(42.0±6.6)岁, Ⅱ级躁动11例、Ⅲ级躁动19例、Ⅳ级躁动8例。2组患者在性别、年龄、躁动程度等基础资料方面比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组: 采取常规护理，执行神经外科一般护理常规。① 做好基础护理，按照分级护理要求按时巡视患者，观察患者病情; ② 患者出现躁动时及时采取应对措施，出现不适及时通知医生处理; ③做好安全防范措施，及时拉起床档，正确使用床刹，将物品放置于患者易取之处，防止坠床、跌倒，必要时给予保护性约束。

1.2.2 观察组: 在常规护理的基础上，运用保护性约束临床路径对患者进行护理管理。组织至少2名护理专家、2名神经外科护士长及4名神经外科护理责任组长结合临床经验及相关文献制定保护性约束临床路径。管床护士根据临床路径内容对患者实施保护性约束护理，护理前对病房所有护理人员进行培训，使其充分掌握保护性约束临床路径护理的具体内容与约束技能。由神经外科2名护士长与6名高年资护理人员组成质控小组，每周2次对保护性约束临床路径护理的执行情况进行巡视与指导，结合护理人员的反馈及时修改完善路径内容。

1.3 临床路径

1.3.1 约束前期: ① 评估患者病情、意识、精神状态、留置管道情况。② 评估患者躁动等级。Ⅰ级，可以不使用约束用具; Ⅱ级，使用保护性约束带约束患者四肢; Ⅲ级，使用保护性约束带约束患者四肢，宽床单做胸带约束患者; Ⅳ级，使用保护性约束带与约束手套同时约束患者四肢，宽床单做胸带约束患者。

1.3.2 约束开始期: ① 紧急情况，约束患者→确认约束知情同意书家属签字→通知医生(2 h内补开医嘱)→填写巡视观察记录单、护理记录。② 非紧急情况，评估患者情况→确认约束知情同意书家属签字情况→报告医生开约束医嘱→准备用物→约束患者→填写巡视观察记录单、护理记录。

1.3.3 约束维持期: ① 30 min内对患者的躁动情况、意识、约束带松紧、肢体循环、睡眠等情况进行评估。② 每小时进行巡视，每2 h更换患者体位并观察有无并发症发生。③ 做好交接班，以约束患者为交接班重点对象，交代患者病情、约束情况。④ 做好护理记录，内容包括患者病情情况、躁动情况、约束部位、约束带数量、睡眠、意识、饮食、排泄等。⑤ 向家属宣教约束期间相关注意事项。

1.3.4 约束结束期: 评估患者情况→躁动等级降低→报告医生(开解除约束医嘱)→解除约束→观察患者情况→记录约束巡视观察单及护理记录。

1.4 评价指标

记录患者首次约束持续时间与护理不良时间发生情况，护理不良事件包括意外拔管、坠床、骨折、皮肤损伤、末梢循环受阻等。在患者发生躁动采取相应处理措施后，运用Ricker镇静-躁动评分量表[4](SAS)评估患者镇静情况: 7分为危险躁动，患者拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎; 6分为非常躁动，患者咬气管插管，需要保护性束缚并反复语言劝阻; 5分为躁动，患者表现焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静; 4分为安静合作，患者安静，容易唤醒，服从指令; 3分为镇静，患者嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅速入睡; 2分为非常镇静，患者对躯体刺激有反应，有自主运动，但不能交流及服从指令; 1分为不能唤醒，患者对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令。采用医院自制护理满意度调查表调查患者及其家属对护理的满意度，主要包括护理质量、服务态度、沟通情况等，满分100分, >90～100分为满意, 70～90分为基本满意, <70分为不满意，满意度=(满意+基本满意)/总例数×100%。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 首次约束持续时间及镇静评分情况

观察组的镇静评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 说明进行保护性约束临床路径护理的患者镇静情况更好，见表1。

表1 2组患者首次约束持续时间及镇静评分情况比较

与对照组比较, *P<0.05。

2.2 护理不良事件发生情况

观察组的护理不良事件发生率为13.16%, 低于对照组的护理不良事件发生率47.36%, 差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表2 2组患者护理不良时间发生情况比较[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

2.3 护理满意度情况

观察组护理满意度问卷平均得分为(88.94±16.47)分，高于对照组(69.65±19.41)分，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组护理满意度为94.73%, 高于对照组护理满意度78.94%, 差异有统计学意义(P<0.05), 见表3。

表3 2组患者护理满意度情况比较[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

3 结 论

颅脑损伤患者易出现躁动，常见引发原因包括脑外伤、脑组织受损、脑出血等颅内因素，此外，呼吸道梗阻、管路刺激、疼痛刺激等因素也会诱发患者躁动[5]。躁动患者通常会伴随不同程度的意识障碍，极易发生拔管、脱管、坠床等不良事件，甚至会出现伤及家属与医护人员的情况[6]。常规镇静药物对于躁动患者的作用并不明显，但使用超常规镇静药物又容易影响患者的呼吸，还会影响医护人员对患者病情的判断，因此，一般不给予躁动患者镇静药物[7]。

对患者实行保护性约束是目前临床常用的一种躁动保护性治疗手段，能有效预防患者伤害自身或他人，但约束带的使用存在诸多不规范现象，约束过紧、使用与放松时机不当等一系列问题均会严重影响约束治疗的效果，还易造成患者皮肤破损、末梢循环受阻等不良事件。临床路径既是工作程序也是一种客观评价标准，是确保医学治疗、优化诊疗流程、控制医疗成本的有效管理工具[8-9]。为更好地实施颅脑损伤躁动患者的护理，充分保护躁动患者的安全，本院将保护性约束临床路径应用于临床护理中，结果显示，实施保护性约束患者的镇静评分显著低于常规护理患者，表明保护性约束临床路径对躁动的改善作用明显，较常规护理更优。本研究还发现，保护性约束临床路径护理能够显著降低躁动患者拔管、坠床、皮肤损伤等不良事件的发生率，且显著提高患者及家属对护理工作的满意度。