超声引导下关节腔穿刺注射术治疗风湿免疫性关节炎的效果分析

李翠蓉, 张丽花, 李清国, 刘 丹, 郁新迪, 杨 进

(扬州大学临床医学院, 1. 超声科; 2. 风湿免疫科; 3. 泌尿外科, 江苏 扬州, 225001)

类风湿、银屑病、强直性脊柱炎等风湿免疫性疾病常表现为患者关节的疼痛、滑膜增生、关节腔积液，骨及软骨的侵蚀破坏等，但部分患者在全身用药后，常有1个或多个关节顽固性疼痛，影像学检查(包括超声)示局部关节炎症无明显减轻，此时常需予以局部关节腔穿刺注药来缓解局部关节疼痛，减轻关节炎性改变，延缓骨质侵蚀。本研究探讨实时超声引导下关节腔穿刺注射术在风湿免疫性关节炎中的应用价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析资料完整的2016年1月—2017年5月在超声科进行关节腔穿刺注药患者102例，其中类风湿性关节炎79例，未分化型关节炎13例，银屑病性关节炎7例，强直性脊柱炎3例; 腕关节32例，肩关节16例，肘关节14例，踝关节13例，膝关节12例，手指及脚趾小关节12例，髋关节3例; 患者年龄20～82岁，平均(52.3±6.5)岁。纳入标准: ① 超声检查示局部关节滑膜增厚，滑膜血流显示Ⅰ级及以上; ② 患者局部关节疼痛，影响工作及生活; ③ 全身用药后，关节疼痛或局部炎症超声表现无减轻。排除标准: ① 关节局部软组织感染; ② 严重的出血倾向; ③ 合并恶性肿瘤。

1.2 仪器与方法

使用Philips IPQ5超声诊断仪, 5～12 MHz线阵探头。穿刺时可根据所穿刺的关节及患者情况，选用功能位或解剖位，部分关节严重变形的患者采取被迫体位，以适宜进针、安全为原则。所有拟行关节腔穿刺注射的患者术前常规进行超声检查，观察拟行穿刺关节的骨表面、软骨、滑膜、关节腔是否有积液，以及关节周围肌腱、腱鞘及滑囊情况，滑膜血流情况的观察使用能量多普勒(PDUS)。采用视觉模拟评分法(VAS)进行拟穿刺关节疼痛的评估[1], 临床评定时, 0～<3分为优, 3～<6分为良, 6～8分为可, >8分为差。术后评估指标: ① 穿刺1周后VAS法评估穿刺注药关节疼痛; ② 1周后复查关节超声，测量滑膜厚度及评估滑膜血供情况。滑膜血供的分级参照李萍等[2]分级标准，将滑膜血供分为4级。0级，滑膜未探及血流信号; Ⅰ级，增厚的滑膜可见1或2处点状血流信号; Ⅱ级，增厚的滑膜内可探及线状血流信号，血流信号区域面积小于总面积的一半; Ⅲ级，血流信号丰富，呈网状或树枝状，分布超过1/2滑膜面。血流信号Ⅰ级及以上可判断为滑膜血管增生。

1.3 统计学分析

VAS疼痛程度及滑膜血供的术前、术后比较采用χ2检验, VAS评分、滑膜厚度的术前、术后比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本组102例超声引导下的关节腔穿刺注药术均1次成功，术中可清晰显示针尖及药物注入关节腔全过程，术后未出现出血、感染、神经损伤等并发症。96例患者感觉术后疼痛程度降低。88例患者术后滑膜血供超声评级下降，对于术后关节表面未见增厚的滑膜者，默认滑膜血流程度0级。102例患者术前滑膜厚度3.3～10.7 mm, 平均(4.2±1.7) mm, 术后滑膜厚度0～4.2 mm, 平均(2.8±1.5) mm。本组患者术后的疼痛程度、滑膜血供、VAS评分、滑膜厚度与术前比较，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表1、2。

表1 102例患者术前、术后疼痛情况比较

与术前比较, *P<0.05, **P<0.01。

表2 102例患者术前、术后滑膜血流程度及滑膜厚度比较

与术前比较, *P<0.05, **P<0.01。

3 讨 论

类风湿性关节炎、银屑病性关节炎、强直性脊柱炎等风湿免疫性疾病均是可累及周围多个关节、具有强致残性的多系统性炎症性自身免疫性疾病，此类关节炎的主要病理改变是滑膜血管增生，滑膜血管的形成与关节炎症活动性密切相关[3], 高频超声可很好地显示关节面及周围软组织结构。Fukuba E等[4]研究证实，对于滑膜血流的显示, PDUS具有很高的灵敏度、特异度及准确度。本研究使用高频超声观察滑膜的增生情况, PDUS评估滑膜内血流情况，对比观察超声引导下的关节腔注药术术前、术后局部关节炎症的变化情况，结果显示术后关节滑膜的平均厚度小于术前, 102例患者中有88例患者的滑膜血供减少，有效率达86.3%。

关节腔注射治疗应用已久，其用药安全性高，不良反应小，可减少口服药物的用量，起效快，局部有效浓度高，适用于单关节型或少关节型患者[5]。既往临床对关节腔的穿刺多采取解剖定位的盲穿法，但该方法弊端较多: ① 不能直视进针情况，仅凭临床经验穿刺，常需使用利多卡因试针且穿刺不易1次成功，穿刺针数相对较多; ② 对于像髋关节这种位置较深且紧邻血管与神经的关节，盲穿成功率低，神经损伤发生率高[6]; ③ 盲穿时判断针尖是否进入关节腔，一般凭穿刺的突破感及注入药物的阻力，膝关节腔穿刺时，当针尖进入髌下脂肪垫时，手感与进入关节腔相似，准确穿刺入关节腔的概率仅71%～75%[7-8]; ④ 对于腕关节这样关节结构复杂、关节间隙相对狭窄的关节，常不能准确找到关节间隙，造成注药困难; ⑤ 有可能将药物注射到关节腔外，造成周围组织损伤。本研究采用超声引导下的关节腔穿刺注射术，穿刺全程可控，可观察到进针至注药的全程，穿刺过程中可避开血管与神经，且无需试药，能减少穿刺针数。风湿免疫性关节炎常伴有周围腱鞘炎症，本研究中，有21例患者的患病关节周围可见腱鞘增厚，在选择进针路线时，可选择通过增厚的腱鞘进入关节腔，先在关节腔内注入部分药物，退针时进入增厚的腱鞘，再将剩余药物注入腱鞘，可帮助改善腱鞘的炎症[9-11]。

综上所述，超声引导下的关节腔穿刺注药术安全简便，成功率高，效果良好，可有效缓解患者局部疼痛，减轻关节炎性改变。