双动半髋关节置换术与内固定术治疗老年股骨转子间骨折的中期疗效对比

夏 涛

(陕西省西安市第一医院 骨外科, 陕西 西安, 710002)

股骨转子间骨折是65岁以上老年群体中发病率较高的骨折类型，防旋型股骨近端髓内钉(PFNA)是治疗股骨转子骨折的常规术式之一[1]。但是该术式患者术后早期负重会出现骨结构受损、关节畸形愈合及内固定失效等问题[2-3]。与内固定术相比，人工髋关节置换术可显著提高转子间骨折患者手术成功率，缩短患者卧床时间，防止术后并发症发生，有助于患者功能恢复[4], 常用于治疗钉板固定或内固定失败患者的再次治疗。但近年来越来越多的人主张在老年不稳定型股骨转子间骨折患者发病早期即可选择人工髋关节置换术进行治疗，认为该方式可使患者尽早下地进行负重训练，有效预防髋内翻及内固定失败后长期卧床引发的内科性并发症[5]。但关于该术式治疗股骨转子间骨折的仍存在一定争议[6]。本研究对双动半髋关节置换术与PFNA内固定这2种方式治疗老年股骨转子间骨折的中期疗效及安全性进行了对比，旨在为今后骨折治疗提供一定参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年1月—2015年1月入住本院的老年股骨转子骨折患者80例作为研究对象，其中男38例，女42例，年龄65～85岁，平均(69.31±6.14)岁。选择随机抽签的方式将所有入选者分为对照组和观察组。对照组40例，男18例，女22例; 平均年龄(69.25±6.11)岁; 致伤原因: 摔伤19例，车祸15例，其他6例; Ecans-Jensen分型: Ⅰ型14例, Ⅱ型16例, Ⅲ型7例, Ⅳ型3例。观察组40例，男20例，女20例; 平均年龄(69.36±6.09)岁; 致伤原因: 摔伤21例，车祸14例，其他5例; Ecans-Jensen分型: Ⅰ型13例, Ⅱ型18例, Ⅲ型5例, Ⅳ型4例。2组性别、年龄、致伤原因及Ecans-Jensen分型等基线资料分布差异无统计学意义(P>0.05), 具有可对比性。纳入标准: 年龄≥60岁; 均属于单侧股骨转子间骨折; 所有患者均经X射线和(或)CT等影像学检查确诊; 患者及家属均详知治疗情况，且签署了知情协议书; 无凝血功能障碍; 无麻醉药物及(或)抗菌药物过敏史; 心肝肾功能无严重异常状况; 符合手术指征。排除标准: 股骨头坏死; 合并骨肿瘤者; 合并全身或系统性疾病而不能进行手术治疗者; 不愿参与此研究者。

1.2 手术方案

对照组: 接受PFNA内固定术治疗，具体操作如下。入组患者仰卧于牵引床上，注意保持患肢与躯干呈20 °, 依据自身健康状况选择合适的麻醉方式。C臂机下透视下对骨折部位实施牵引闭合复位，透视确定复位满意后，确定大转子位置，在位于大转子正上方做长度5 cm左右的斜向切口，充分暴露大转子顶点。在距离大转子尖端前1/3处实施开口, C臂机透视下将导丝置入髓腔中，之后沿导丝置入PFNA主钉，并在导向器的引导下将螺旋导片打入，透视确认刀片位置后对其进行锁定，在瞄准器的辅助作用下置入远端锁定。最后冲洗切口，搁置负压引流管，逐层缝合并关闭切口。

观察组: 实施分次骨水泥双动人工半髋关节置换手术治疗。患者实施全麻，仰卧于术床。选择后方Moore部位作为手术切口，充分暴露骨折部位并实施复位。复位后在小转子上方1 cm处截除股骨颈和股骨头，切除股骨部位圆韧带，探明髓腔后进行扩髓操作，注意操作力度，勿用力过猛，随后反复冲洗髓腔，填塞适量纱布。分次使用骨水泥，插入股骨柄，初步对大小转子进行复位，使股骨柄保持15°左右的前倾角，使用骨水泥枪将预备的骨水泥注入远端髓腔中，保留股骨距1.0～1.5 cm, 经假体将小转子用钢丝环扎起来，而剩余的骨水泥则在干涸前填塞于假体柄的上段部位，之后扎紧钢丝环，固定大转子，以避免多余的骨水泥溢出而进入骨折部位。随后使用克氏针张力连带钢丝环固定大转子，而骨折断裂端缺损部位则采用自股骨头松质骨的植入进行填充。带骨水泥干固后，再植入双动人工股骨头，并进行复位。最后修复关节囊，对外旋肌肉群进行缝合，搁置引流管。

2组患者术后48～72 h均采用相同抗生素进行抗感染预防治疗，对存在感染迹象的患者可适当延长抗生素使用时间，或更换抗生素种类。同时，患者术后1周通过皮下注射低分子肝素方式预防下肢深静脉血栓发生。入选者术后均使用防旋鞋，以确保患侧外展15°～30 °。所有患者在术后能耐受疼痛时即需开始股四头肌力量训练，训练48～72 h后开始做床边不完全屈髋坐起训练。术后随访，注意了解患者愈合情况，判断患者负重时间。

1.3 观察指标

① 记录计算2组患者术中出血量、隐性失血量、手术时间、骨愈合时间、负重时间及住院时间。② 2组患者出院后接受定期随访，比较2组手术前、手术后6、12、24、36个月的Harris评分。③ 随访3年，记录2组患者术后并发症情况。

1.4 疗效评价

依据患者Harris评分[7]变化对2组患者髋关节功能恢复情况进行评估。优: 90分≤Harris评分≤100分; 良: 70分≤Harris评分<90分; 差: Harris评分<70分。总优良数=(总数-差人数)/总数×100%。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 2组术中及术后一般情况比较

与对照组比，观察组患者围术期隐性失血量显著减少，术后骨愈合时间及负重时间均显著缩短(P<0.05); 对照组患者术中平均出血量显著少于观察组，手术时间及平均住院时间显著短于观察组(P<0.05), 见表1。

2.2 2组患者不同时期Harris评分变化比较

手术前, 2组患者Harris评分间比较差异无统计学意义(P>0.05)。手术后, 2组患者Harris评分均显著改善，且随着随访时间延长, 2组Harris评分呈现显著升高趋势(P<0.05); 与对照组比较，观察组术后早期6、12个月的Harris评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05); 但随后的24、36个月随访中, 2组Harris评分间比较差异无统计学意义(P>0.05), 见表2。

表1 2组术中及术后一般情况比较

与对照组比较, *P<0.05。

表2 2组骨折患者术后不同时点Harris评分变化比较 分

与手术前比较, *P<0.05; 与对照组比较, #P<0.05。

2.3 2组治疗后3年疗效比较

所有患者均接受定期随访。结果显示，对照组优21例，良15例，差4例，总优良率90.00%; 观察组分别为19例, 18例, 3例，总优良率92.50%。2组患者术后3年髋关节功能恢复总优良率差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 2组患者术后内科、假体并发症比较

对照组患者中2例术后出现肺部感染, 2例下肢深静脉血栓, 1例压疮，术后内科并发症发生率为12.50%(5/40); 观察组1例发生切口感染, 1例下肢深静脉血栓，术后内科总并发症发生率为5.00%(2/40)。2组术后内科并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

对照组40例患者中出现髓内翻1例, 2例内固定松动, 1例股骨头坏死, 2例严重疼痛，术后假体总并发症发生率为15.00%(6/40)。观察组1例出现关节脱位, 1例髋臼磨损, 1例关节窝塌陷, 2例严重疼痛，术后假体总并发症发生率为12.50%(5/40)。2组患者术后假体并发症发生率间差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

关节内固定及髋关节置换术是临床常用的治疗股骨转子间骨折的外科术式[8]。目前，临床对不同术式的利弊尚无统一定论，但以降低术中出血量，减小手术创伤，预防术后并发症，改善关节功能及活动能力作为评判手术疗效的基本依据[9]。

本研究采用双动半髋关节置换术与PFNA内固定对老年股骨转子间骨折患者进行治疗，结果分析发现, 2组均可顺利完成手术，但观察组患者围术期隐性失血量显著减少，术后骨愈合时间及负重时间均显著缩短，而对照组患者术中平均出血量显著少于观察组，手术时间及平均住院时间显著短于观察组，表明两种术式在治疗老年股骨转子间骨折方面各具优势，双动半髋关节置换术可减少隐性失血量，促进骨愈合，患者可提早下床做负重训练。而PFNA可减少术中失血量，预防术后贫血，手术操作时间短，患者出院早，该结论与左进步[10]、仇如来等[11]的报道结果相吻合。手术后, 2组患者Harris评分均显著改善，且随着随访时间延长, 2组Harris评分呈现出显著升高趋势，表明2种术式在改善患者髋关节功能方面具有良好的中短期疗效。但与对照组比，观察组术后早期6、12个月Harris评分显著高于对照组，说明在老年股骨转子间骨折手术治疗中，双动半髋关节置换术早期关节功能改善情况优于对照组，该结果与许杰等[12]报道相一致。但随后的24、36个月随访中2组Harris评分间比较差异无统计学意义，且2组患者术后随访髋关节功能总优良率差异无统计学意义。这些均表明, 2种术式治疗老年股骨转子间骨折的中期疗效相当。

PFNA通过骨髓腔内定的固定体统的交锁螺钉对股骨头进行复位固定，采用防旋螺钉对主钉进行固定，主钉虽被防旋螺钉所固定，但患者在术后活动过程中，主钉和防旋螺钉受的剪切力亦相应增加，下肢活动过程中防旋钉也会对骨折部位产生一定程度的切割力量，对骨质造成切割，甚至引发主钉旋转松动，影响手术效果[13]。此外，股骨颈部位的交锁螺钉也受到剪切力影响，尤其对外侧骨皮质受损严重者，则更易引发股骨颈及骨干成角的异常，进而影响患者术后关节功能[14]。同时，患者术后长时间卧床易形成了坠积性肺炎，此外老年患者肺部黏膜及肺弹性功能变小，咳嗽机能下降，导致肺部自净能力及免疫抵抗力下降，因此容易受各类病原菌侵袭而并发肺部感染[15]。本研究中观察组患者负重时间显著短于对照组，且术后无肺部感染，进一步说明双动半髋关节置换术在预防术后肺部感染方面优于PFNA。相对于PFNA内固定术，双动半髋关节置换术可更好的重建骨距，改善患者髋关节的力学稳定性。双动半髋关节置换术术后容易出现疼痛、髋臼磨损、关节脱位等，分析原因主要与术后髋关节股骨头对髋臼部位的磨损及纵向撞击作用有关[16-17]。虽然采用双动股骨头，但假体和髋臼间缺乏固定装置，导致股骨头部位应力不能均匀分布，过度集中的应力对髋臼产生冲击和摩擦，进而对髋臼部位造成磨损，引发剧烈疼痛[18]。

本研究结果显示, 2组患者随访期间内科并发症及假体并发症总发生率差异无统计学意义，表明2种术式均具有良好的安全性。但髋关节置换术属于终结性手术，且假体使用具有一定寿命，因此适用于骨质疏松较严重，预期寿命较短且活动量相对较少的老年患者。此外，该术式对主刀医师操作技能要求较高，手术费用高，因此，在术前除考虑患者自身手术指征外，还应考虑患者家庭经济承受能力。而PFNA所使用的近端锁定螺钉平行排列，可对股骨颈的干角角度进行调节，螺钉直径相对小，因此对骨髓血运破坏相对较小，一方面有助于术后骨愈合，且可预防术后切口感染，因此适合骨折疏松较轻、预期寿命相对长远且活动量大的老年患者。