长、短髓内钉对股骨转子间骨折患者术后Harris功能评分和并发症的影响

屈峥嵘, 马晓峰, 陈国良

(陕西省蒲城县医院 骨科, 陕西 渭南, 715500)

近年来，髓内钉系统在转子间骨折治疗中应用较为广泛，特别适用于不稳定性转子骨折的治疗[1]。髓内钉有着较多优点，但研究[2]发现其导致的大腿前侧疼痛、主钉尾端继发骨折等并发症发生率较高。有学者[3]指出，加长型髓内钉能够更好地分散主钉远端应力，可减少术后相关并发症的发生。也有研究[4]认为，相比于短钉，长钉在减少术后并发症上并无显著优势。本研究探讨长、短亚洲型股骨近端放旋髓内钉(PFNA-II)治疗股骨转子间骨折的疗效及对患者术后Harris功能评分和并发症的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年6月—2017年3月本院收治的老年股骨转子间骨折患者临床资料。纳入标准: ① 年龄>60岁; ② 有明确外伤史; ③ 均存在髋关节肿胀、疼痛、活动受限等多种症状; ④ 均经影像学检查(X线或CT)证实为股骨转子间骨折; ⑤ 均于伤后72 h内接受骨折内固定术; ⑥ 术前美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅲ级; ⑦ 随访时间≥1年。排除标准: ① 有手术禁忌证者; ② 既往有同侧髋部骨折史者; ③ 伴有其他部位骨折者; ④ 合并心、肝、肾等重要器官功能不全者; ⑤ 随访资料不齐全者。共纳入96例，根据内固定术中使用PFNA-Ⅱ主钉长度不同分为短钉组(170 mm)48例和长钉组(200、240 mm)48例。

短钉组男27例，女21例，年龄(72.41±5.74)岁; 受伤原因均为跌伤; 骨折部位: 左侧22例，右侧26例; 骨折AO分型: A型18例, B型20例, C型10例; 合并内科疾病36例; 术前ASA分级: Ⅰ级11例, Ⅱ级24例, Ⅲ级13例; 受伤至手术时间(2.37±0.52) d; 术后随访时间(15.62±5.76)个月。长钉组男25例，女23例; 年龄(73.25±5.62)岁; 受伤原因均为跌伤; 骨折部位: 左侧23例，右侧25例; 骨折AO分型: A型16例, B型23例, C型9例; 合并内科疾病34例; 术前ASA分级: Ⅰ级9例, Ⅱ级25例, Ⅲ级14例; 受伤至手术时间(2.31±0.49) d; 术后随访时间(16.13±6.12)个月。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 治疗方法

入院后，所有患者均详细询问病史，完善血常规、尿常规、肝肾功能、心电图等各项检查，予以患肢胫骨结节牵引制动，给予消肿、止痛等对症治疗，并做好内科合并症处理等相关术前准备工作。手术: 采取腰硬联合麻醉，患者取仰卧位，健肢尽量外展并固定，患肢内收10 °～15 °, 以利于髓腔开道。C形臂X线机透视下行闭合复位，确定复位良好后，应用透光尺，根据患者身高、骨折类型、骨折范围等多种因素，由医师确定PFNA-Ⅱ主钉规格(长度、直径)。于大转子顶端做5 cm切口，行筋膜切开处理，并钝性分离臀中肌。透视下选择大转子顶点或稍偏内侧为进针点，将导针插入，并采用弹性钻头开放骨髓腔。根据实际情况，选择扩髓或不扩髓，若需进行扩髓，扩髓直径大于主钉0.5 mm, 逐级进行。置入主钉，力度适宜，避免用力过猛而致复位丢失，甚至造成医源性骨折。选取长度适宜的螺旋刀片，尖端置于股骨头下0.5～1.0 cm, 并将其锁定。置入远端锁定钉。透视下确认内固定位置满意后，行术口逐层关闭。

1.3 术后处理

预防性使用抗生素3 d, 术后1 d开始应用低分子肝素钠，并指导患者床上进行踝泵锻炼等以预防压疮及深静脉血栓形成。必要时，予以输血纠正贫血。术后2 d, 指导患者进行髋关节不负重功能锻炼，并在患者可耐受前提下，及早进行床下负重活动，根据患者康复情况，逐步进行康复训练。出院后，定期复查髋关节X线片，并根据骨折愈合结果，及时调整康复方案。

1.4 观察指标

① 比较2组手术时间、术中失血量及输血情况。② 比较2组术后3 d疼痛视觉模拟评分(VAS)、术后住院时间及骨折愈合时间。VAS评分越高表示疼痛越严重。③ 末次随访时，采用髋关节Harris功能评分系统[5]对患者髋功能进行评定，包括疼痛、畸形、活动度及功能等4个方面，总分100分，评分越高表示关节功能越好。根据评分结果进行疗效评定: 评分≥90分为优, 80～<90分为良, 70～<80分为可, <70分为差。优良率=(优+良)/总例数×100%。④ 术后并发症: 记录2组随访期间螺钉切割股骨头、内固定物移位、钉尾端继发骨折、大腿前侧疼痛等并发症发生情况。

1.5 统计学方法

应用SPSS 20.0软件处理研究数据，手术时间、术中失血量、疼痛VAS评分、术后住院时间、骨折愈合时间、髋关节Harris评分等计量资料以均数±标准差描述，比较行t检验; 输血情况、疗效评定结果、术后并发症等计数资料采用[n(%)]表示，组间比较行卡方检验;P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

短钉组手术时间、术中失血量、输血率显著优于长钉组(P<0.05)。见表1。与长钉组比较，短钉组术后3 d疼痛VAS评分显著降低(P<0.05)。2组术后住院时间、骨折愈合时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。末次随访时，短钉组髋关节Harris评分为(82.46±4.76)分，长钉组为(83.34±4.81)分，差异无统计学意义(P>0.05); 2组髋关节Harris评分优良率比较，差异亦无统计学意义(P>0.05)。短钉组优、良、可分别为22、21、5例；长钉组优、良、可、差分别为25、19、3、1例。长钉组优良率为91.67%，高于短钉组的89.58%。2组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。短钉组螺钉切割股骨头、内固定物移位、钉尾端继发骨折、大腿前侧疼痛分别为2、3、1、1例；长钉组分别为1、6、1、1例。长钉组并发症发生率为18.75%, 高于短钉组的14.58%。

表1 2组术中情况比较

与长钉组比较, *P<0.05。

表2 2组术后相关指标比较

与长钉组比较, *P<0.05。

3 讨 论

有研究[6]显示，髓内固定时应用短钉较长钉的手术时间明显缩短，术中失血量明显减少。本研究中，短钉组手术时间明显短于长钉组，术中失血量明显少于长钉组。究其原因为与长钉相比，短钉更易置入股骨，从而可有效减少术中置入内固定时间。PFNA-Ⅱ钉为髓内钉，可对髓腔造成破坏而引起隐性失血，并增加输血率[7]。有研究[8]显示，髓内固定治疗股骨转子间骨折时，短钉组输血率为40.2%, 长钉组输血率更是高达57.1%。本研究中，短钉组较长钉组术中失血量明显减少，输血率明显降低，这可能与短钉对股骨骨髓腔破坏程度相对较小有关。本研究还显示，短钉组术后3 d疼痛VAS评分明显低于长钉组，表明短钉能够减轻患者疼痛症状。

临床实践中，在股骨转子间骨折的髓内固定术中，长钉应用率较短钉高，原因在于较多学者[9]认为在长、短钉均适用的情况下，长钉较短钉有着更为稳定的生物力学固定效应，能够有效降低内固定失败率。研究[10]表明, PFNA短钉髓内固定存在较高的钉尾端继发骨折发生风险，而长钉能够有效减少钉尾端继发骨折发生，这也是临床医师更青睐于长钉的重要原因。尽管长钉应用率呈增高趋势，但越来越多研究[11]指出，长、短钉髓内固定治疗股骨转子间骨折疗效差异不显著。本研究结果显示，短钉组与长钉组在术后住院时间、骨折愈合时间、末次随访时髋关节Harris评分及疗效优良率等方面比较差异均无统计学意义，这表明PFNA-Ⅱ长、短钉治疗股骨转子间骨折疗效相当，与梁浩锋等[12]研究结果一致。研究[13]表明，固定材料不同，髓内固定术后发生螺钉松动、切割、内固定物移位、钉尾端继发骨折等并发症发生率亦存在差异。本研究显示，短钉组与长钉组术后并发症发生率无显著差异，表明长钉在减少术后并发症上并无优势。