不同浓度罗哌卡因对行超声引导下腹横肌平面阻滞术患者全麻苏醒期的影响

陶学有, 左美娟, 李晓明, 田华友, 翟海霞, 陈 娟

(扬州大学医学院附属扬州市妇幼保健院, 1. 麻醉科; 2. 妇产科, 江苏 扬州, 225001)

腹腔镜手术过程中腹壁穿刺及气腹易引起患者术后腹痛、腹胀、恶心呕吐等不适[1-2]。超声引导下腹横肌平面阻滞术(TAP阻滞术)中应用0.375%罗哌卡因可减轻患者术后疼痛，提高术后全麻苏醒期舒适度[3]。本研究比较0.375%罗哌卡因与0.250%罗哌卡因在超声引导下TAP阻滞术中的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究获本院医学伦理委员会批准，经患者及家属同意并签署知情同意书。选取全麻下择期妇科腹腔镜全子宫切除术60例，患者既往体健，ASAⅠ、Ⅱ级，心肺功能良好，心电图、肝肾功能检查无异常，无局麻药过敏史，凝血功能正常，无神经肌肉功能障碍病史，腹部穿刺部位无损伤和感染。将患者随机分为H组、L组和C组，每组20例。

1.2 麻醉方法

所有患者术前常规妇科腹腔镜手术准备，禁饮8 h, 禁食12 h, 无术前用药。患者入室后开放上肢静脉通路，常规监测心电图(ECG)、无创血压(NIBP)、血氧饱和度(SpO2)和脑电双频指数(BIS)值。静脉输注乳酸林格氏液8 mL/(kg·h)。静脉全麻诱导: 依次静脉推注阿托品0.5 mg、咪达唑仑0.05 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg和氯化琥珀胆碱1 mg/kg, 1 min后气管插管，追加顺式阿曲库铵0.2 mg/kg。机械通气参数调节: 潮气量8 mL/kg，呼吸频率12次/分，呼/吸比(I︰E)=1︰2, 调节呼气末二氧化碳分压(PetCO2) 40 mmHg左右。术中静脉持续泵注瑞芬太尼0.5 μg/(kg·h), 吸入七氟醚，常规监测BIS, 调节吸入七氟醚维持BIS 40～60。手术结束缝皮前停用所有静脉维持药物，缝皮完毕停止吸入七氟醚。气管全麻诱导气管插管术完成后，腹部消毒铺无菌洞巾，本科采用mindray便携式彩色超声仪进行超声引导下腹横肌平面阻滞术，调至“浅表模式”，选择双侧平脐的腋中线水平放置无菌超声探头，待超声显示器清晰显示腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌后, 20 G穿刺针超声平面内进针技术进行穿刺，显示穿刺针头位于腹内斜肌和腹横肌之间的腹横筋膜时，推注1 mL生理盐水，确定针尖位置正确后，回抽观察有无回血。H组、L组、C组分别于两侧推注0.375%罗哌卡因、0.250%罗哌卡因和生理盐水各20 mL。

1.3 观察指标

记录各组超声引导下腹横肌平面阻滞术穿刺误入血管及腹壁血肿的发生例数。记录所有患者腹腔镜手术时间、术中出血量及尿量。记录术后拔除气管导管即刻(T1)、1 h (T2)、6 h (T3)、12 h (T4)和24 h (T5)的疼痛视觉模拟评分(VAS) (1～3分提示轻度疼痛; 4～6分提示中度疼痛; 7～10分提示重度疼痛)和Bruggrmann舒适度评分(BCS) (0分为持续疼痛; 1分为安静时无痛，咳嗽及深呼吸时剧烈疼痛; 2分为安静时无痛，咳嗽及深呼吸时轻度疼痛; 3分为深呼吸时无痛; 4分为咳嗽及深呼吸时均无痛)。记录患者术后恶心呕吐和寒战例数。

1.4 统计学分析

采用SPSS 17.0统计学软件进行分析处理，呈正态分布数据采用均数±标准差表示，各组间数值的比较采用单因素方差分析，相关计数资料比较行χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

各组患者一般资料、手术时间、术中出血量及尿量比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表1。H组、D组T2、T3和T4时VAS评分显著低于C组(P<0.05), 见表2。H组、D组T1、T2、T3、T4和T5时BCS舒适度评分显著高于C组(P<0.05), 见表3。各组患者误入血管及血肿的发生例数差异无统计学意义(P>0.05), C组恶心呕吐及寒战的发生例数显著多于H组和D组(P<0.05), 见表4。

表1 2组患者一般资料比较

表2 各组患者术后不同时点VAS评分比较 分

与C组比较, *P<0.05。

表3 患者术后不同时点BCS舒适度评分比较 分

与C组比较, *P<0.05。

表4 各组患者不良反应例数比较 例

与C组比较, *P<0.05; 与D组比较, #P<0.05。

3 讨 论

腹腔镜手术疼痛主要发生在术后24 h内，若疼痛控制不佳，可引起术后精神抑郁、心肌缺血和延长患者住院时间[4-5]。超声引导下TAP阻滞术是一种在超声显影技术辅助下，操作者将穿刺针尖置于机体腹内斜肌和腹横肌之间，将局麻药注射于筋膜之间以达到阻滞脊神经传入纤维分支获得良好的下腹部镇痛局部神经阻滞技术，一般需要双侧进行[6]。研究[7]报道，单侧20 mL局麻药在筋膜间扩散可以阻滞T6～L1脊神经前支而获得良好的阻滞区域; 与未实施TAP阻滞术的下腹部手术患者比较，患者术后48 h内VAS评分和阿片类药物的使用量均低降低，特别是在术后的最初24 h内; 阿片类药物的相关不良反应如恶心呕吐、瘙痒、呼吸抑制等伴随术后镇痛药使用量减少也显著降低[8]。

罗哌卡因是一种长效的酰胺类局麻药，研究[9]发现在子宫下段剖宫产术后行多模式镇痛超声引导下双侧腹横肌平面阻滞术中, 0.5%罗哌卡因可以产生良好的镇痛效能，并减少阿片类药物的使用剂量，恶心、呕吐等副作用发生率也降低。目前临床超声引导下TAP阻滞术多采用0.375%的罗哌卡因，由于不同浓度的罗哌卡因的毒性反应及不良反应报道不一，故研究通过设定不同浓度的罗哌卡因应用于TAP术[10]。本研究发现, 0.250%和0.375%罗哌卡因对于腹腔镜下全子宫切除术全麻苏醒期患者的镇痛效果良好，在拔除气管导管后1、6、12 h患者VAS评分良好。刚刚拔除气管导管时，各组的VAS评分无显著差异，可能与全麻过程阿片类药物的镇痛效能未消失相关。实施TAP术的患者术后恶心呕吐发生明显减少，与0.250%罗哌卡因组和生理盐水组比较, 0.375%罗哌卡因组患者的寒战发生例数明显增加，提示0.250%罗哌卡因行TAP术可以起到与0.375%罗哌卡因相近的镇痛效果及舒适度，减少因高浓度局麻药物产生的副作用。

综上所述，在腹腔镜下全子宫切除术中, 0.250%罗哌卡因行超声引导下TAP阻滞术安全有效，可明显提高患者恢复期的舒适度，减少局麻药物不良反应的发生。