腹腔镜联合胆道镜与开腹治疗胆囊、胆总管结石的疗效比较

罗小怀, 杜一鸿

(1. 陕西省杨凌示范区医院 肝胆普外科, 陕西 咸阳, 712100;2. 长安医院 普外科, 陕西 西安, 710016)

胆囊结石合并胆总管结石以黄疸、腹痛、高热等为主要临床表现，易反复发作，危及患者生命[1]。研究[2-3]发现，腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石具有创伤小、并发症少、术后恢复快等优势。本研究比较腹腔镜联合胆道镜微创治疗与开腹手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年5月—2017年5月本院收治的胆囊结石合并胆总管结石患者74例，均行B超、CT、MRI等检查确诊，胆总管结石直径<2 cm, 结石数≤3枚; 均无外胆管狭窄、上腹部外科手术史。排除合并重要脏器功能不全、免疫系统疾病、手术禁忌证等患者。采用随机数字表法分为2组。研究组37例，男21例，女16例; 年龄29～74岁，平均(48.89±6.73)岁; 病程2～28个月，平均(11.46±3.28)个月。对照组37例，男22例，女15例; 年龄30～75岁，平均(49.14±6.82)岁; 病程1～28个月，平均(11.39±3.21)个月。2组性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。本研究经患者知情同意，获得本院伦理学委员会批准。

1.2 方法

对照组行开腹手术治疗。开腹切除胆囊并切开胆总管取石，全麻状态下在患者右肋缘下做一斜切口，常规行胆囊切除，而后将胆总管切开，实施探查取石，探查发现结石则立刻取出，至结石取净，并置放T管、腹腔引流管。

研究组行腹腔镜联合胆道镜微创治疗。患者全麻状态下，通过“四孔法”完成气腹建立[4], 腹腔镜及相关操作器械经由操作孔置入，辨认游离胆囊管、胆囊三角、胆囊动脉，将动脉切断后行胆囊切除，并夹闭胆囊管。将胆总管暴露，纵行切开胆总管，切口长度1～2 cm, 而后将胆道镜置入，实施探查，发现结石则采用取石网取出。较大结石先行液电碎石后再取出，结石取净后对胆总管进行冲洗。确认已取净结石且患者胆管壁不存在明显充血水肿，行胆总管一期缝合。若不符上述情况，则放置T管引流[5]。

1.3 观察指标

观察2组术中指标(术中出血量、术中补液量、手术时间)及术后相关指标(术后疼痛评分、肛门排气时间、胃肠功能恢复时间、住院时间、恢复正常生活时间)、术后并发症发生率。术后疼痛评分采用视觉模拟评分(VAS)[6]评定，得分越高表示疼痛越严重。统计患者结石复发率。

1.4 统计学处理

2 结 果

研究组术中出血量、术中补液量均显著低于对照组(P<0.05); 2组手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。研究组术后VAS疼痛评分显著低于对照组(P<0.05), 肛门排气时间、胃肠功能恢复时间、住院时间、恢复正常生活时间均显著短于对照组(P<0.05)。见表2。研究组术后并发症发生率8.11%, 显著低于对照组27.03%(P<0.05)。见表3。随访10个月，研究组发生复发1例(2.70%), 对照组复发2例(5.41%), 差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 2组术中相关指标比较

与对照组比较, *P<0.05。

表2 2组术后相关指标比较

与对照组比较, *P<0.05。

表3 2组术后并发症比较[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

3 讨 论

胆囊结石合并胆总管结石患病率占胆石症的12%～20%, 且随年龄增长呈上升趋势，严重影响患者生存质量[7]。目前临床上主要采用传统开腹手术治疗、微创手术治疗。传统术式疗效确切, T管留置可减少胆漏发生，且预留了残余结石的取石通道，但开腹术式创伤大、手术风险高，不利于患者术后恢复，尤其是高危患者较难耐受[8]。腹腔镜联合胆道镜微创术式因其创伤小、疼痛程度低、并发症少、术后恢复快等优势，在胆囊结石合并胆总管结石治疗中颇受青睐[9]。研究[10]报道，胆囊结石合并胆总管结石行腹腔镜联合胆道镜术式的治疗成功率与开腹术式相当，但并发症更少，患者住院及恢复时间更短。

本研究，研究组胃肠功能恢复时间较对照组短，考虑与微创术式对胃肠的刺激影响小，胃肠功能紊乱发生少，患者恢复较快等有关[11]。传统开腹术式排气前主要经大量补液来维持生命体征。大量补液易引发切口感染，延长患者恢复时间，不利于预后[12]。微创术式对胆道内环境的影响相对较小，一定程度上减少了并发症[13]。王亮等[14]研究表示，腹腔镜联合胆道镜微创治疗相比开腹术式可降低胆囊结石患者术后疼痛评分，缩短住院时间，加快术后恢复。本研究中，研究组术中出血、术中补液量、术后VAS疼痛评分均低于对照组，肛门排气时间、住院时间、恢复正常生活时间均短于对照组，提示腹腔镜联合胆道镜微创术式疗效优于开腹手术。本研究还显示，研究组手术时间略长于对照组，考虑与腹腔镜联合胆道镜术式操作繁杂，对医生的技术要求偏高有关。腹腔镜联合胆道镜术式注意事项: ① 胆总管切口位置。一般选择在胆总管十二指肠上段前壁，并依据结石枚数及大小行妥善延长，以便于上下方向行胆道镜取石。② 术中缝合过程中进针应与切口边缘距离适中，过小易造成胆汁漏，过大易导致胆管狭窄，还需把握好针间距。研究[15]发现距切口边缘2 mm进针，针间距3 mm为最佳。③ 术中体位改变宜缓慢，应先行胆囊管夹闭，避免术中结石进入胆总管造成残余结石。④ 手术操作应轻柔，严禁以镜头抵推结石，以免结石嵌顿，加大手术取石难度。