喙锁韧带及肩锁韧带重建治疗陈旧性肩锁关节脱位

留成胜 叶忠根 黎高明 郑建平 谢伟

肩锁关节脱位是一种较常见的损伤，约占肩部损伤的9%［1］。陈旧性肩锁关节脱位常由于对新鲜脱位认识不足，保守治疗失败及临床漏诊等造成。随着肩锁关节生物力学研究深入，对影响患肢功能的陈旧性肩锁关节脱位行手术治疗已成共识［2］。本院自2014年6月至2017年10月共收治13例Rockwood Ⅲ型陈旧性肩锁关节脱位患者，应用喙肩韧带转位结合带袢钢板重建喙锁韧带及重建肩锁韧带进行治疗，取得满意效果。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组资料共13例，男10例，女3例；年龄22 ～ 59岁，平均36.5岁。左侧7例、右侧6例。按骨折Rockwood分型均为Ⅲ型，病程9 ～ 46周，平均13.7周。致伤原因：交通伤9例、高处坠落伤2例、砸伤1例、摔伤1例。其中8例为复合伤，合并脑外伤6例，合并胸腹损伤2例，先治疗相关疾病，待病情平稳后脱位已经超过3周。4例曾接受“8”字绷带加肩垫固定或锁骨带外固定，拆除外固定畸形复发。术前通过双侧对照X线片排除锁骨远端骨折、肩峰骨折、锁骨远端骨质溶解或肩锁关节骨关节炎等，证实单纯陈旧性肩锁关节脱位。

1.2 手术方法 采用臂丛神经阻滞或全身麻醉，自肩锁关节经锁骨外侧端弧形至喙突呈倒“L”形切口。沿锁骨前缘三角肌起点处分离，显露肩锁关节、锁骨外侧端、喙肩韧带及喙突，并找到断裂的肩锁韧带瘢痕组织。切除肩锁关节囊之间的瘢痕组织，清理破裂的关节盘及软骨碎片。于矢状面距锁骨远端5mm，冠状面距锁骨前后缘5mm处，及于肩锁关节对应肩峰矢状面往外5mm处，予2.0mm克氏针钻孔，同时置入引线。复位肩锁关节，C型臂X线机荧屏监测满意后予1.5mm克氏针临时固定。予骨刀将喙肩韧带肩峰附丽处连同小骨块切下，将其连同喙肩韧带转位至距锁骨远端20mm处，调整合适的位置和张力，在相应锁骨移植部去皮质化，喙肩韧带移位后，1号爱惜邦（Ethibond）不可吸收缝线缝合腱骨结合部并环绕锁骨重建喙锁韧带斜方韧带。于距锁骨远端40mm，喙锁韧带锥状韧带锁骨解剖位置处，使用膝关节交叉韧带重建定位器辅助下导针经锁骨穿入喙突基底中央处，C型臂X线机荧屏监测满意后予3.5mm空心钻钻孔，测深器测量喙锁间隙距离，选用袢长度等长带环形袢的Endobutton钢板，通过锥状束重建隧道将钢板置入喙突下方，2根绕于袢钢板中的爱惜邦线回拉袢使Endobutton钢板翻转后横形置于喙突下方，用1枚不带袢的钢板从侧方置入袢环，爱惜邦线绑定钢板以免滑脱，重建锥状韧带。取4根2号爱惜邦缝线，2根对折为4股，通过锁骨及肩峰处引线，一束从锁骨前方孔穿入肩峰后方孔道中，另一束从锁骨后方孔穿入肩峰前方孔道中，分别打结固定。缝合修复瘢痕化的肩锁韧带及关节囊，在锁骨外侧端钻1～2孔修复三角肌和斜方肌腱性部分与骨面附着部，拆除克氏针，并常规放置负压引流。

1.3 术后处理 术后予预防感染、镇痛及补液等对症处理，予前臂悬吊带保护4周。术后第1天行肌肉等长收缩，1～2d开始指导肩关节被动功能锻炼，第2天拔除负压引流管，3～4d开始肩关节钟摆运动，1～2周环转运动，3周开始行前屈后伸、外展、上举功能锻炼，6周后开始抗阻力训练，3～4个月可以完全负重。术后1、3、6、12周及6、9、12、24个月随访。摄X线片观察肩锁关节间隙情况，检查Endobutton钢板有无松动、移位及肩锁关节有无再脱位。采用Constant-Murley评分和Karlsson疗效评价标准评定肩关节功能。

1.4 疗 效 标 准 （1）Constant-Murley评 分［3］：总分为100分，＞90分为优，80～89分为良，70～79分为一般，＜70分为差。分数越高表明功能越好。（2）Karlsson 评价标准评定疗效［4］：优：肩部无疼痛，无力量减弱，肩关节活动自如，X线片示肩锁关节关节间隙≤5mm；良：肩关节微痛，肩关节活动轻度受限，外展上举＜180°，X线片示肩锁关节关节间隙5～ 10mm；差：疼痛，肩关节活动重度受限，X线片示肩锁关节仍有脱位。

2 结果

13例患者术后切口均I期愈合，肩锁关节陈旧性脱位均得到纠正。均获随访，随访时间5～42个月，平均（16±8）个月。根据术后X线正斜位及临床体格检查判断喙肩韧带骨块与锁骨骨面愈合情况，骨愈合时间8～18周，平均（12.5±4.8）周。末次随访时Constant-Murley评分（94.5±8.7）分，按Karlsson评价标准评定疗效：优10例，良2例，差1例，优良率为92.3%。随访过程中未发现Endobutton钢板松动、移位，锁骨继发骨折，异物排异反应和肩锁关节再脱位等并发症，1例患者出现肩关节僵硬。术前Constant评分为36分，术后21个月随访左肩Constant评分为100分（见图1）。

图1 陈旧性肩锁关节脱位X线片

3 讨论

陈旧性肩锁关节脱位时损伤的关节囊及周围韧带多已机化挛缩，无法进行韧带修补，因此，采用新鲜肩锁关节脱位方法治疗陈旧性肩锁关节脱位效果不理想，成功率低。目前主要采用≥2种方法联合治疗陈旧性肩锁关节脱位。徐志斌和王进［5］采用锁骨钩钢板联合带线锚钉治疗Tossy Ⅲ型陈旧性肩锁关节脱位，优良率达94.1%。祝李霖等［6］报道应用钩钢板联合阔筋膜治疗16 例Rockwood Ⅲ型陈旧性肩锁关节脱位，按Karlsson 评价标准评定疗效，优10例，良4例，可2例。报道使用钩钢板治疗肩锁关节并发症发生率较高，5%感染发生率，同时存在肩峰撞击征，肩部疼痛、骨溶解、肩峰骨折及钢板取出后复位丢失等情况［7］。本组13例作者均采用喙肩韧带转位重建斜方韧带、Endobutton技术重建锥状韧带，爱惜邦缝线重建肩锁韧带同时修复瘢痕化的肩锁韧带、关节囊及重建修复三角肌、斜方肌锁骨附着部，脱位获得良好复位，无复位丢失及应力骨折发生，效果满意。

陈旧性肩锁关节脱位治疗应：（1）显露过程尽可能减少剥离三角肌与斜方肌附丽，作者建议在显露喙肩韧带过程，仅剥离锁骨远端2～3cm及肩峰部分三角肌止点，术中需修复三角肌与斜方肌附丽。（2）切除肩锁韧带瘢痕组织，尽可能保留关节囊及肩锁韧带，3个月内脱位病例，因韧带及关节囊组织质地致密，新鲜瘢痕结缔组织质地较脆，均采用刮匙清除瘢痕组织，处理后能完整保留韧带关节囊组织。（3）复位前彻底清除关节内血肿机化组织、破损纤维软骨盘及软骨碎片，利于脱位复位及减少术后创伤性关节炎发生率。（4）复位前在锁骨远端及肩峰钻孔置入引线，以备复位后引入重建肩锁韧带所需的爱惜邦缝线。（5）清晰显露喙突，内收上臂时从喙突外侧置入交叉韧带重建定位器，防止损伤其下方的神经和血管，导针在距锁骨远端40～45mm，锁骨中轴线偏后置入，喙突位于基底部中点，C型臂X线机透视位置。（6）钻孔时空心钻头到达喙突骨质，取出钻头，在此长度基础上加12mm后进行限深，Takase K［8］研究报道喙突基底部最大厚度为11.9mm，限深利于骨道长度预估及保护周围组织。（7）由于喙突基底呈倾斜面走形内上向外下方，测深需测出骨道内外侧缘锁骨表面至喙突基底骨道距离，两者距离平均值是骨道真实距离，因Endobutton钢板环形袢长度限度，长度过短会造成锁骨处Endobutton钢板置入困难或过度复位，长度过长会造成复位丢失，术后半脱位发生。（8）骨与腱愈合存在韧带松弛及断面愈合后张力强度下降等问题，喙肩韧带带骨片转位固定于锁骨上，锁骨与骨块结合处需去皮质化，形成骨与骨愈合界面，相对骨与腱界面，具有愈合快、牢固及强度大等优点。（9）研究发现单纯袢钢板重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位的再脱位率高达29%［9］，本组采用喙肩韧带转位重建斜方韧带、Endobutton技术重建锥状韧带，分散单一固定张力负荷，随访期间无一例发生再脱位。（10）Endobutton钢板、环形袢及爱惜邦缝线，能在早期提供稳定可靠的生物力学强度，利于重建的斜方韧带愈合。（11）陈旧性脱位肩锁韧带常残缺不全，术中难以完全完整修复，水平方向稳定性差，本组通过锁骨远端及肩峰端交叉置入2号爱惜邦缝线4股，分别打结，类似膝交叉韧带，锁骨前方至肩峰后方束限制锁骨前移，锁骨后方至肩峰前方束限制锁骨后移，本组病例术中在肩关节内收、外展、上举、内外旋位检查肩锁关节水平位活动稳定性良好，随访过程中未出现肩锁关节不稳定及关节活动时产生疼痛病例。（12）修复残存肩锁韧带及关节囊，实现重建及修复肩锁韧带完美结合，确保早期及终期肩锁关节水平位活动稳定性。