柴胡龙骨牡蛎汤配合丝瓜络、路路通治疗乳腺癌术后 上肢淋巴水肿的临床观察

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(1. 辽宁中医药大学，沈阳 110032； 2. 辽宁中医药大学附属医院，沈阳 110032； 3. 新加坡同济医院，同济 169874)

乳腺癌外科治疗后出现上肢淋巴水肿的比率约为6%～62%，75%会在1年内出现，80%会在2年内出现[1]，可引起上肢手臂不同程度的肿胀、乏力、疼痛、纤维化及焦虑等症状，严重的上肢水肿可导致外观异常、反复出现炎症反应和上臂肢体活动受限，水肿的产生是不容易被克服，病患的心灵及生活质量大受影响，甚至出现忧郁现象，也是当前肿瘤学界所面临的一大挑战[2]。

在过去几年来，殷东风教授应用柴胡龙骨牡蛎汤加减诊疗乳腺癌术后病例，对其临床不适表现如乏力、口干口苦、睡眠欠佳、烘热汗出、烦躁等疗效显著，不仅如此，还能改善维护病人的生存质量[3]。本文观察柴胡龙骨牡蛎汤配合丝瓜络、路路通治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

选取2014年7月至2015年7月辽宁中医药大学附属医院和新加坡同济医院肿瘤科就诊的乳腺癌术后合并上肢淋巴水肿患者共60例，实际完成试验53例(治疗组2例，对照组5例均因失访而剔除)。治疗组28例，年龄在42～79岁之间，平均年龄(58.04±9.63)岁，病程4个月～10年，平均病程(45.50±34.65)个月，8例轻度水肿，15例中度水肿，5例重度水肿；对照组25例，年龄在36～84岁之间，平均年龄(55.76±10.92)岁，病程2个月～10年，平均病程(31.72±29.97)个月，8例轻度水肿，14例中度水肿，3例重度水肿。2组年龄、病程、水肿分级比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

根据《现代乳腺肿瘤学》确诊及判断分级[4]，实验室检查排除造成上肢水肿的其他因素。上肢淋巴水肿根据其程度分为 3 级：轻度水肿：患侧上肢的周径比健侧増加小于3 cm，多限于上臂近端，常发生于手术后短期内；中度水肿：患者上肢的周径比健侧増加3～6 cm，水肿的范围影响到整个上肢，包括前臂和手背；重度水肿：患侧上肢周径比健侧增加6 cm以上，皮肤硬韧，水肿波及整个上肢包括手指，使患者整个上臂和肩关节活动严重受限。

1.3 纳入标准

年龄≥18岁，KPS>60分，病理检查确诊为乳腺癌且术后出现上臂淋巴水肿，预计生存期>3个月的患者。

1.4 排除标准

术后3个月内曾接受过放化疗及其他相关治疗者；患臂肢体出现肿瘤转移、淋巴结转移或深静脉血栓者；合并心、肝、肾严重损害或骨髓功能异常者；病危或临终患者或有明显恶液质者；孕妇及哺乳期妇女；不能合作的患者；有相关药物过敏者。

1.5 治疗方法

治疗组：柴胡龙骨牡蛎汤+丝瓜络、路路通组方药组成：柴胡1钱，法半夏1钱，太子参3钱，生龙骨5钱，生牡蛎5钱，炙甘草2钱，赤芍3钱，川牛膝2钱，红苏木2钱，忍冬藤3钱，玄参3钱，茯苓皮5钱，赤小豆5钱，泽泻5钱，白术3钱，猪苓5钱，丝瓜络3钱，路路通3钱。对照组：柴胡龙骨牡蛎汤方药组成：同上方不包括丝瓜络、路路通，水煎服每日1剂，7 d为1个疗程，连续服用2个疗程后进行疗效评估。

1.6 观察指标

针对2组病例并观察患肢周径变化、患者主观症状从而进行疗效评估，并将2组分别在治疗前后记录所得进行各个指标的检测。

1.6.1 患肢与健肢周经差值 用皮尺测量肘橫纹上10 cm (上臂)及肘横纹下5 cm (前臂)两部位的周径，计算患肢差值。

1.6.2 主观症状分级 凡入选患者治疗前后均进行症状分级量化表填写，分无(0分)、轻(1分)、中(2分)、重(3分)进行量化分级，包括患者主观对于患肢肿胀感、疼痛感、麻木感以及肢体沉重感的积分。

1.7 疗效评价标准

1.7.1 上肢水肿[5]显效：水肿完全消退或减轻1个级度；有效：水肿减轻但未达1个级度；无效：水肿未减轻或加重。

1.7.2 主观症状 显效：(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分≥70%；有效：30%<(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分<70%；无效：(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分≤30%。

1.7.3 总疗效 显效：水肿或主观症状完全消退或减轻1个级度；有效：水肿或主观症状减轻但未达1个级度；无效：水肿或主观症状未减轻或加重。

1.8 统计学方法

2 结果

2.1 患肢周径比较

表1显示，对于患肢周径比较，治疗组和对照组在治疗后患肢的上臂围与前臂围均较治疗前缩小，2组治疗后比较差异无统计学意义。

表1 2组患者治疗前后患肢周径比较

注：与本组治疗前比较:*P<0.05

2.2 患肢水肿疗效比较

表2显示，对于患肢水肿疗效比较，治疗组显效7例，有效14例，有效率75%；对照组显效1例，有效14例，有效率60%，2组比较差异无统计学意义。

表2 2组患肢水肿疗效比较[例(%)]

注：与对照组比较:▲P>0.05

2.3 2组患者主观症状比较

2.3.1 主观症状积分比较 表3显示，对于主观症状积分比较，治疗组和对照组在治疗后症状积分均较治疗前明显降低，2组治疗后比较差异无统计学意义。

2.3.2 各主观症状有效率比较 表4显示，对于各主观症状比较，治疗组肿胀感与沉重感比对照组有效率高，而疼痛感和麻木感有效率2组比较差异无统计学意义。

表3 2组患者主观症状积分比较[例(%)]

注：与本组治疗前比较:*P<0.05

表4 2组患者各主观症状有效率比较

注：与对照组比较:*肿胀感和沉重感均P<0.05

2.4 2组总疗效比较

表4显示，对于总有效率比较，治疗组为75%，对照组为60%，2组比较无明显异常。

表4 2组总疗效比较[例(%)]

注：与对照组比较:▲P>0.05

3 讨论

殷东风认为，乳腺癌临床常见乏力、面红潮热、手足心热、两胁肋部不适、口干口苦、疼痛等气机升降失调症状[6]，与少阳证的八大证候“口苦”“咽干”“目眩”“往来寒热”“胸胁苦满”“默默不欲饮食”“心烦”“脉弦”相类似，故提出在以往扶正祛邪理论的基础上，将调畅气机理论广泛应用于乳腺癌治疗中，并合理利用中药的升降浮沉趋势[7]，方药选用柴胡龙骨牡蛎汤为主方。柴胡龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。[8]”现代医学常用于癫痫、神经官能症、美尼尔氏综合征以及高血压病等有胸满烦惊为主证者。而殷东风将此方加减化裁创造性地治疗乳腺癌术后患者，取得了良好效果[3]。

乳腺癌术后上肢淋巴水肿属于中医“脉痹”“溢饮”“皮水”范畴。乳腺癌术后本就气机失调，加之金刃所伤，脉络受伤，气滞血瘀，血不利则为水，水湿停留，溢于肌肤，引起肿胀。同时水湿又能进一步阻滞经脉，使营血运行受阻从而加重气滞血瘀。血瘀与水湿互为因果，形成恶性循环。中医理论认为“气为血之帅”“气行则血行，气行则水行”，故在本病的治疗上“调畅气机”尤其关键。因此，选择柴胡龙骨牡蛎汤为主方加减，并配合通络的效药丝瓜络、路路通，以期减轻乳腺癌术后上肢淋巴水肿的程度，并提高患者生活质量。

殷东风认为，柴胡《神农本草经》曰：“主心腹，去肠胃结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。[9]”在方中为君药，与臣药黄芩相配，使气机通达，枢机调和；半夏与生姜相配，具有辛开散结、宣畅气机、和胃止呕、豁痰降逆之功；而人参、甘草、大枣一者取其扶正以祛邪，二者取其“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之意；龙骨、牡蛎不仅可以镇静安神，更有软坚散结之功，对于肿瘤患者之失眠者可谓一箭双雕，是治疗肿瘤不可多得的方剂。方中茯苓、白术、猪苓、泽泻4味药乃五苓散组成，殷东风认为此方调气以行水，兼有健脾运湿之效[10]。赤芍、川牛膝、红苏木、忍冬藤、赤小豆5味药具有活血通络之功。丝瓜络味甘性平，入肺胃肝经，具有利尿消肿的功效[11]。丝瓜络与柴胡、香附等中药配伍，能够改善局部充血、降低水肿，也可用于乳腺增生[12]。路路通味苦平，归肝肾经，主要用于止痛、利小便、通乳、解除痉挛等[13]。两药均入肝经，常以对药在中药组方中出现，通经活络、消肿利水之效显著。

本研究表明，运用舒肝理气、通络消肿法以柴胡龙骨牡蛎汤为主方治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿疗效肯定，配合丝瓜络、路路通对患者肿胀感和沉重感主观症状改善更明显。