单侧与双侧开颅术治疗双侧额叶脑挫裂伤伴颅内血肿的疗效对比分析

姜兴旺

（辽宁省鞍山市台安县恩良医院，辽宁 鞍山 114100）

双侧额叶脑挫裂伤是神经外科常见的器质性脑组织损伤疾病之一，以头痛、恶心呕吐，甚至意识障碍为主要临床表现，尤其是伴有颅内血肿较多的患者，如果不及时治疗，随着颅内出血及水肿的加重，导致颅内压持续升高，压迫脑组织形成脑疝，对患者生命造成严重威胁[1]。双侧额叶脑挫裂伤伴颅内血肿的患者往往是非对称性的损伤，如果单纯清除重伤侧的颅内血肿，轻伤侧容易出现因术后减压而形成迟发型颅内血肿，需再次开颅，加重患者的创伤，所以此类患者往往需要双侧额部开颅清除颅内血肿，但双侧额部开颅不仅损伤大，而且影响患者美观，也给日后的生活带来诸多不便。单侧额部开颅大脑镰切开治疗双侧额叶脑挫裂伤伴颅内血肿是随着微创外科理念的发展而兴起的一种手术方式，本研究采用此手术方式治疗双侧额叶脑挫裂伤患者效果良好，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取我科2012年1月至2016年12月收治的双侧额叶脑挫裂伤伴颅内血肿需要开颅治疗的患者51例，按手术入路方式分为单侧组（29例）与双侧组（22例）。单侧组男18例，女11例；年龄19～69岁，平均（49.8±6.7）岁；术前GCS评分5～11分，平均（7.9±2.3）分；车祸伤16例，高处坠落伤7例，摔伤4例，其他2例。双侧组男13例，女9例；年龄21～71岁，平均（46.2±65.9）岁；术前GCS评分5～11分，平均（7.2±3.1）分；车祸伤11例，高处坠落伤7例，摔伤3例，其他1例。两组患者性别、年龄、术前GCS评分及受伤原因经统计学比较差别无意义（P＞0.05）

1.2 手术方法：所有患者经头CT检查确诊为双侧额叶脑挫裂伤伴颅内血肿，且有明确手术指征。单侧开颅组多选择血肿量大的一侧为手术入路，合并有颅骨凹陷性骨折的则选取骨折侧，两侧血肿量无明显差别时选择右侧入路，按术前标记线在额部手术侧跨中线做半冠状切口，骨钻钻孔，铣刀铣掉骨瓣，骨窗距离中线约1 cm，充分显露前颅窝底，显微镜下清除颅内积血及挫伤脑组织，暴露大脑镰，沿鸡冠上方纵形切开大脑镰，经大脑镰孔清除对侧的积血及挫伤脑组织，彻底止血，切开的大脑镰不用缝合。双侧组选双侧额部冠状切口，分别铣掉双侧额骨，清除颅内积血及挫伤脑组织。两组患者根据术中患者脑压情况选择是否还纳颅骨。

1.3 观察指标：记录并比较两组患者平均手术时间、术中出血量及住院时间，术后随访6个月比较两组患者恢复情况、嗅神经损伤及精神障碍发生率。

2 结 果

表1 两组患者术后随访6个月恢复情况比较

2.1 单侧组平均手术时间为（163.7±41.5）min，术中平均出血量为（203.4±52.8）mL，住院时间（24.6±5.9）d；双侧组平均手术时间为（212.5±51.2）min，术中平均出血量为（327.1±57.4）mL，住院时间（32.6±8.2）d。单侧组平均手术时间、术中出血量及住院时间明显少于双侧组，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 术后随访6个月恢复情况：见表1。单侧组恢复良好率明显高于双侧组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。单侧组嗅神经损伤率及精神障碍发生率均低于双侧组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 单侧组死亡1例，死于大面积脑梗死，双侧组死亡1例，死于严重肺内感染，两组病死率差别比较无统计学差异（P＞0.05）。

3 讨 论

由于前颅窝底及额骨眶板的特殊解剖特点，枕部减速对冲伤或者额部直接冲击伤致额叶脑组织损伤后易出现继发性损伤，但额叶是非重要功能区，损伤早期患者症状往往较轻，但随着颅内血肿继续增多，脑水肿加重等压迫颅底血肿，造成颅内缺血，会进一步加重脑组织的损伤，严重者可突然压迫脑干造成脑中心型下疝而使患者丧失手术时机[2]。因此对于额叶脑挫裂伤患者要密切观察病情变化并及时决定是否需要手术治疗。笔者认为如果出现如下情况则需及早手术：①意识进行性加重的双侧额叶脑挫裂伤患者；②脱水降颅压治疗过程中，患者出现双侧视乳头水肿，瞳孔改变，甚至生命体征改变者；③复查头CT示脑挫裂伤或颅内积血较前增多，环池及侧脑室前角受压，有脑疝前兆者[3-4]。所有患者决定手术前必须复查头CT，以头CT作为最终决定标准，避免因迟发型硬膜内外血肿、其他部位的脑挫裂伤等做出错误判断。

双侧额叶脑挫裂伤伴颅内血肿的手术方式目前常用的有单侧开颅大脑镰切开与双侧开颅两种。双侧开颅手术方式能更好的降低颅内压，尤其是损伤较重的患者，术后去骨瓣能更有效的起到缓解颅高压的作用，但此手术方式对脑组织损伤较大，手术时间长，失血较多，术后对患者外貌造成较大破坏。随着人们对美观的要求及微创手术的发展，单侧开颅大脑镰切清除颅内挫伤脑组织及积血的手术方式逐渐成熟，此手术方式具有手术时间短，术中颅骨切除少，脑组织损伤小等优点，能最大限度的保留额叶功能及患者术后的美观性[5]。

本组中单侧组不仅手术时间、术中出血量及住院时间都少于双侧组，而且术后随访恢复良好率也明显高于双侧组，虽然两组均有死亡，但差异无统计学意义。但也有研究认为，单侧大脑镰切开手术更适用于一侧脑挫裂伤及颅内积血严重而对侧较轻者，对于双侧额叶损伤都较重而且双侧出血倾向明显者双侧开颅去骨瓣减压效果更明显[6]。笔者也认为要根据患者病情及头CT慎重选择手术方式以提高患者的生存质量。