CD4＋T淋巴细胞、血清转氨酶及血小板水平对马尔尼菲蓝状菌病患者预后的预测价值

陈 涛，蒋忠胜，李敏基，胡家光，覃 川，莫胜林

（柳州市人民医院，广西 柳州 545006）

马尔尼菲蓝状菌病（Talaromycosis marneffei，TSM）是获得性免疫缺陷综合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）患者晚期常见机会性感染性疾病之一，好发于我国南方温暖潮湿地区，该病通常发病隐匿，病情进展快，预后差，病死率极高［1］。TSM的发生与CD4＋T淋巴细胞计数密切相关，多发生于CD4＋T淋巴细胞计数＜200个／μL者，较高的CD4＋T淋巴细胞计数是患者较好预后的保护性因素［2］。导致TSM的病原体为马尔尼菲蓝状菌（Talaromyces marneffei，TM），该菌是一种感染人类网状内皮细胞系统的双相性条件致病菌，可分为局限性和播散性感染。TM感染机体后可导致肝功能受损、血液系统异常，表现为不同程度的血小板下降、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）升高，血小板（PLT）减少是TSM患者死亡的危险因素，低水平的ALT及AST为患者较好预后的保护性因素［3－4］。本研究采用回顾性分析方法，通过受试者工作曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）分析 AIDS 合 并TSM患者CD4＋T细胞计数、ALT、AST及PLT的情况，旨在探讨上述指标在评价TSM患者临床预后的具体意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象 采用回顾性研究方法，选取广西柳州市人民医院2013年1月—2015年6月收治的AIDS合并TSM的初始治疗患者，依据患者预后分为好转组和恶化组。

1.2 数据采集 于患者治疗基线时收集患者CD4＋T淋巴细胞、ALT、AST及PLT结果，ALT及AST正常值上限为40 U／L，PLT正常值下限为100×109／L。ALT及AST检测仪器为罗氏Modular P800全自动生化分析仪，PLT检测仪器为希森美康xn9000分析仪。CD4＋T淋巴细胞由BD Triest CD4 FITC／CD8 PE／CD3 PerCP Reagent试剂盒检测。

1.3 诊断标准与排除标准 AIDS诊断符合《艾滋病诊疗指南（第三版）》标准［5］。TSM诊断标准为骨髓、血等体液或者各组织中检出TM。ALT及AST升高排除标准：（1）合并自身免疫性、酒精、药物、寄生虫等所致肝功能损害；（2）合并甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、EB病毒等嗜肝病毒感染；（3）肝纤维化、肝硬化或者肝癌者；（4）合并严重心、肾、脑、肺部疾患；（5）合并淋巴瘤或者其他肿瘤；（6）哺乳或者妊娠期妇女。PLT下降排除标准：（1）合并其他机会性感染，如巨细胞病毒感染、肺孢子菌感染等；（2）合并自身免疫性、药物等所致PLT减少；（3）合并淋巴瘤或者其他肿瘤；（4）合并再生障碍性贫血、特发性血小板减少性紫癜、血栓等血液系统疾病；（5）合并严重心、肾、脑、肺部疾患；（6）哺乳期或妊娠期妇女。

1.4 预后判断 观察时间截点：予抗真菌治疗2周后进行预后评判。好转：临床症状及生化指标改善，血培养转阴。恶化：临床症状及生化指标加重或死亡。

1.5 治疗及转归 肝损害治疗：予甘草酸二铵注射液降酶治疗，用法：150 mg，静脉滴注，qd；予注射用还原型谷胱甘肽护肝治疗，用法：1.8 g，静脉滴注，qd。PLT下降治疗：予升血小板胶囊治疗，用法：1.8 g，tid，口服。病原学治疗：好转组和恶化组分别17例和11例使用伏立康唑，用法：第一天剂量为6 mg／kg，静 脉 滴 注，q12h；之 后 每 日 剂 量 为4 mg／kg，静脉滴注，q12h，疗程2周。好转组和恶化组分别37例和31例使用两性霉素B，用法：0.7 mg／kg，静脉滴注，qd，疗程2周。

1.6 统计学分析 应用SPSS 19.0软件进行统计学分析。两组CD4＋T淋巴细胞、ALT、AST及PLT水平均为非正态分布计量资料，以［M（P25，P75）］表示，并采用 Mann-Whitney U 检验。应用ROC曲线下面积（AUC）评估CD4＋T淋巴细胞、ALT、AST及PLT水平对AIDS合并TSM患者预后的预测价值。以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料 2013年1月—2015年6月共收治96例AIDS合并TSM初始治疗患者，其中好转组54例，恶化组42例。好转组男性41例，女性13例，年龄22～75岁，平均（44.6±15.9）岁；恶化组男性27例，女性15例，年龄22～73岁，平均（45.3±14.9）岁，两组患者的年龄及性别比较，差别均无统计学意义（均P＞0.05）。两组患者抗真菌药物疗效比较，差异无统计学意义（χ2＝0.320，P＝0.572），表明两种药物在治疗TSM患者的有效性方面无差别。至观察时间截点为止，恶化组中有11例患者死亡。

2.2 两组患者CD4＋T淋巴细胞、ALT、AST以及PLT水平比较 好转组ALT及AST水平低于恶化组，PLT及CD4＋T淋巴细胞水平高于恶化组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

表1 好转组与恶化组CD4＋T淋巴细胞、ALT、AST及PLT水平比较［M（P25，P75）］Table 1 Comparison in CD4＋T lymphocyte，ALT，AST，and PLT levels between improved group and deteriorated group（M ［P25，P75］）

2.3 CD4＋T淋巴细胞、ALT、AST及PLT预测TSM患者预后的ROC曲线 以Youden指数最大值时作为截断点，各单指标ROC曲线下面积依次为：PLT＞AST＞AST／ALT＞CD4＋T淋巴细胞＞ALT。见图1～2、表2。

图1 ALT及AST与其正常上限值的倍数预测TSM预后的ROC曲线Figure 1 ROC curve of ALT and AST and their multiple of normal upper limit value for predicating prognosis of TSM

2.4 AST联合PLT预测TSM预后的评价 根据ROC曲线分析结果，本研究中根据最佳预测条件，

图2 CD4＋T淋巴细胞及PLT预测TSM预后的ROC曲线Figure 2 ROC curve of CD4＋ T lymphocyte and PLT for predicting prognosis of TSM

把基线符合AST≥2×ULN且PLT≤62×109／L时判断为阳性（预测恶化），把基线符合AST＜2×ULN或PLT＞62×109／L时判断为阴性（预测好转）。另选取广西柳州市人民医院2013年1月—2015年6月收治的60例AIDS合并TSM患者作为独立样本，将根据最佳预测条件所评判的预后结果与患者实际预后情况进行比较，其预测TSM患者预后的 AUC为0.917（95%CI ：0.835～0.998），P＜0.05，敏感度为90.0%，特异度为93.3%，阳性预测值为93.1%，阴性预测值为90.3%。见表3、图3。

表2 各指标ROC曲线分析的结果Table 2 ROC curve analysis results of all indicators

表3 AST联合PLT评判TSM预后结果与实际情况（例）Table 3 AST combined with PLT to evaluate the prognosis of TSM and the actual condition（No.of cases）

图3 AST联合PLT预测TSM预后的ROC曲线Figure 3 ROC curve of AST combined with PLT for predicting prognosis of TSM

3 讨论

近年来，随着AIDS的流行，各地报道TSM病例呈现逐渐增多趋势。TSM病原体为TM，该菌为条件致病菌。正常免疫状态下，TM侵犯人体后，T淋巴细胞通过与巨噬细胞的相互作用，活化巨噬细胞，进而发挥吞噬作用，达到杀灭TM的目的。但因AIDS患者CD4＋T淋巴细胞减少，巨噬细胞不但不能及时杀灭入侵的TM，反而成为其良好的繁殖场所，造成病情恶化［6－8］。本文分析发现，好转组较恶化组患者有更高水平的CD4＋T淋巴细胞，与相关研究［3－4］结果一致，提示高水平的 CD4＋T淋巴细胞是患者较好预后的保护性因素。但需注意的是本文通过ROC曲线分析发现，该指标与AST及PLT比较，其在预测TSM 患者预后的 AUC、敏感度及Youden指数等不甚理想，考虑原因为CD4＋T淋巴细胞仅反映机体的免疫功能高低情况，却不能很好的反映TM侵入机体时感染的严重程度。

TM在体内繁殖、播散过程中，可累及肝、脾、淋巴结、骨髓等多个组织器官［9］，其中以单核吞噬细胞系统受累最为常见。肝为富含单核吞噬细胞的组织之一，故TM感染机体后常侵犯肝，肝组织可表现为脂肪变性、缺血缺氧性、化脓性、实质溶解性坏死病变等［10］。临床上多以AST、ALT作为评估肝损伤的重要指标，其中AST在评估肝细胞线粒体损伤方面较ALT更为敏感，在一定程度上AST较ALT更能反映肝损伤以及病情的严重程度。本研究中TSM患者肝功能受损具有以下特点：（1）患者AST／ALT比值普遍大于1。（2）好转组和恶化组患者AST异常率高于ALT异常率。（3）单指标ROC曲线下面积依次为：AST＞AST／ALT＞ALT。其中ALT的AUC仅为0.620，一般认为当AUC为0.5～0.7时，提示该指标评价能力较差。（4）恶化组患者中虽具有较高的AST水平，但其所对应的ALT水平仅表现为轻微升高，甚至部分患者ALT处于正常范围。以上肝损伤特点的原因可能为当TM侵犯肝时，易引起肝细胞线粒体损伤并且促进AST释放入血有关，提示AST较ALT对TSM的预后具有更高的预测价值。本文中好转组患者AST水平低于恶化组患者，提示高水平的AST患者预后不佳，与吴念宁等［3］研究结果一致。此外，ALT及AST水平除与TSM患者预后具有一定关系外，对于临床表现为可疑合并TSM的AIDS患者，当AST＞1×ULN且AST＞ALT时可作为早期诊断TSM的参考指标［11］。

临床上TSM患者血液系统异常，最常表现为PLT减少，PLT减少是患者死亡危险因素之一［12］。PLT减少的机制如下：（1）PLT主要由巨核细胞所产生，HIV感染者由于HIV对骨髓的抑制，使得骨髓组织细胞活化及巨核细胞发育异常的比例升高，导致巨核细胞产血小板功能下降［13］。（2）真菌感染者其骨髓巨核细胞常出现有核分叶增多、胞体增大、空泡变性和产血小板功能下降等现象发生［14］。（3）AIDS合并TSM晚期患者，多存在CD4＋T淋巴细胞数目明显减少，低基线CD4＋T细胞计数是AIDS患者发生PLT减少的相关危险因素，PLT减少的发生率随着CD4＋T淋巴细胞计数的增加而降低［15－16］。（4）TM感染者主要以单核吞噬细胞系统受累最为常见。脾为富含单核吞噬细胞的组织之一，当TM侵犯脾时，可引起脾大以及脾功能亢进［17］，进而导致PLT在外周循环过程中破坏增多。（5）TM有侵犯血管的习性，当TM侵犯血管时，血管内皮细胞损害，从而引发PLT聚集，形成微小血栓，发挥凝血功能，从而导致血浆中PLT被消耗［3］。以上机制提示PLT减少是由于HIV、TM以及宿主三方面相互作用所致。本研究中恶化组患者PLT水平低于好转组，单指标PLT的AUC较其余单指标大，且具有较高的敏感度以及特异度，提示低水平的PLT患者预后差以及PLT在预测TSM患者预后具有良好的价值，欧阳沿音等［18］研究的结果亦获得类似结论，但与本文不同之处在于其并未通过ROC曲线分析PLT最佳预测值。

ROC曲线可通过Youden指数来确定研究指标相应的最佳临界值。AUC越大，提示指标评判的价值越大，一般认为，AUC在0.9以上提示诊断价值较高，在0.7～0.9诊断价值中等，而0.5～0.7诊断价值较差。本研究分析发现单指标ALT、AST／ALT及CD4＋T淋巴细胞的AUC均＜0.9，且敏感度及Youden指数等均不甚理想，故不将该三项指标纳入本文所建立的最佳预测条件中。单指标AST以及PLT的AUC均达到0.9以上，然而单指标AST虽具有较高灵敏度，但特异度不甚理想，而单指标PLT具有较高特异度，故本研究中将两指标相结合，将AST≥2×ULN且PLT≤62×109／L作为最佳预测条件用于评判TSM患者临床预后。通过ROC曲线分析发现AST联合PLT预测TSM患者预后的AUC为0.917，敏感度、特异性、阳性预测值以及阴性预测值均可达90%以上，较单一指标具有更好的临床预测能力。

综上所述，本研究通过ROC曲线分析所确立的最佳预测条件在预测AIDS合并TSM患者短期预后具有一定的应用价值。但本研究具有一定局限性，如病例仅来源于单中心数据，并未进行前瞻性研究，此外AST等指标是否会影响AIDS合并TSM患者长期预后等，有待进一步探讨。