2011－2017年孕妇生殖道无乳链球菌检出及其耐药性变化

刘 洁，凌 勇，邱芳华，陈柳勤，陈晓丽，梁洁玲

（1广东省人民医院，广东 广州 510080；2广州市中医医院，广东 广州 510130）

无乳链球菌（Streptococcus agalactiae）又称 B群链球菌（group B Streptococcus，GBS），主要定植于女性的泌尿生殖道或下消化道，成年女性的泌尿生殖道与下消化道内无乳链球菌的检出率高达10%～30%［1］，无乳链球菌是孕妇生殖道感染以及新生儿感染的重要条件致病菌之一，在女性孕期中，由于机体抵抗力下降，母体容易感染无乳链球菌，从而引起孕妇流产、早产、胎膜早破及宫内感染等一系列妊娠并发症，对孕妇造成严重的影响，并通过母婴垂直传播给新生儿，出现新生儿肺炎、血流感染、脑膜炎等严重的感染性疾病，严重者可造成新生儿死亡［2－4］。因此，本研究通过对2011年1月—2017年12月广东省人民医院产科病区及门诊孕妇生殖道分泌物标本检出的无乳链球菌进行分析，探讨无乳链球菌的分离情况及其耐药状况，从而为临床合理、规范使用抗菌药物提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 菌株来源 菌株来自于2011年1月—2017年12月广东省人民医院产科病区及门诊孕妇送检的生殖道分泌物，剔除同一患者重复分离株。标本来自于35～37周孕期生殖健康的孕妇。

1.2 标本采集 送检标本均由临床医生使用一次性无菌阴道拭子在受检孕妇的阴道下段1／3处采集，立即送检。

1.3 病原菌鉴定及药敏试验 标本接种到血琼脂平板，放置于CO2培养箱（5%CO2，35～37℃）中，培养18～24 h，对发生β-溶血的可疑菌落进行分离纯化培养，涂片革兰染色，并通过全自动微生物分析仪进行细菌鉴定及药敏试验。药敏试验判读标准依据美国临床实验室标准化协会（CLSI）2017年标准［5］。

1.4 仪器及试剂 一次性无菌阴道拭子、血琼脂平板均购自江门凯琳有限公司，Vitek 2 Compact全自动微生物鉴定药敏分析仪购自法国梅里埃公司。

1.5 统计学方法 应用 WHONET5.6软件进行数据分析，应用SPSS 17.0统计软件对2011—2017年无乳链球菌的耐药率进行χ2检验，P≤0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 病原菌检出情况 2011年1月—2017年12月共送检31 569份生殖道分泌物标本，剔除同一患者检出相同菌株后共检出1 940株病原菌，其中无乳链球菌分离出591株，占30.46%。详见表1。

表1 2011－2017年孕妇生殖道分泌物分离病原菌构成Table 1 Constituent of pathogens isolated from genital tract secretion of pregnant women in 2011－2017

2.2 无乳链球菌检出情况 2011—2017年在生殖道分泌物培养中无乳链球菌的检出率为1.87%（591／31 569），各年份的检出率分别为1.62%（70／4 332）、1.34% （69／5 152）、2.04% （84／4 126）、2.06%（84／4 080）、1.80% （76／4 227）、2.19%（107／4 876）、2.11%（101／4 776）。

2.3 无乳链球菌的耐药性 2011—2017年无乳链球菌药敏试验结果中，未发现对青霉素、氨苄西林、奎奴普丁／达福普汀、利奈唑胺、替考拉宁、万古霉素耐药株；对环丙沙星、左氧氟沙星、克林霉素、红霉素的耐药率较高，分别为19.80%～28.97%、19.80%～28.95%、26.73%～39.29%、44.05%～66.34%；对四环素的耐药率最高，为80.37%～94.29%，但有呈逐年下降的趋势（P＜0.05）。详见表2。

表2 2011—2017年孕妇生殖道无乳链球菌对常见抗菌药物的耐药率（%）Table 2 Antimicrobial resistance rates of S.agalactiae from genital tract of pregnant women in 2011－2017（%）

3 讨论

生殖道感染是孕妇妊娠期最常见的疾病，正常女性阴道壁的上皮细胞、细菌均为负电荷而相斥，缺乏黏附性。一旦妊娠，孕妇体内激素代谢发生改变，内环境紊乱导致阴道内糖原合成增加，乳杆菌属的平衡被打破，从而导致生殖道微生态失调，促进其他病原菌的过度生长繁殖。无乳链球菌常定植于女性生殖泌尿道，是围产期感染的主要条件致病菌。本次研究中，共检出1 940株病原菌，其中无乳链球菌591株，居于分离病原菌的第一位，占30.46%。

无乳链球菌是一种β-溶血链球菌，属于条件致病菌，正常定植于生殖道和胃肠道。生育期妇女阴道内常定植无乳链球菌，导致间歇带菌、短暂带菌或慢性带菌，故同一孕妇不同妊娠阶段无乳链球菌的检测结果可能不同。无乳链球菌对特殊人群如孕妇、新生儿有较强的致病性。无乳链球菌可以通过产道上行扩散感染子宫，侵入绒毛膜，并通过炎症细胞的吞噬作用及细菌产生的蛋白水解酶的直接侵袭等机制，造成胎膜早破；另外无乳链球菌会诱导前列腺素、磷脂酶A及细胞因子如肿瘤坏死因子、白细胞介素等的释放，刺激子宫收缩导致晚期流产、早产；无乳链球菌也可引起产褥感染、子宫内膜炎、羊膜腔感染等疾病。无乳链球菌还可以通过垂直传播引起新生儿感染，从而导致新生儿肺炎、血流感染、脑膜炎等，也可能遗留长期病理状态如智力发育障碍迟缓、视觉听觉丧失以及脑瘫等，使新生儿病死率达到20%～50%［6－7］。孕妇产前筛查无乳链球菌尤为重要，目前在我国，无乳链球菌引起的孕妇和新生儿感染已逐步引起围产医学界的重视，关于无乳链球菌引起新生儿感染的报道也屡见不鲜，本研究中2011—2017年新生儿科共收治10例无乳链球菌血流感染新生儿，需引起高度重视。

本研究显示，2011—2017年孕妇生殖道分泌物培养中无乳链球菌的检出率为1.87%，且各年份的检出率变化不大。2010年美国疾病控制与预防中心（CDC）《围产期 GBS预防指南》［1］和中华医学会妇产科学分会颁布的孕前和孕期保健指南［8］均指出：标本采集建议采集阴道下1／3和直肠（通过直肠括约肌）拭子进行细菌培养，本研究中孕妇生殖道标本仅采集阴道分泌物或宫颈阴道拭子，无乳链球菌的检出率普遍不高，或者对孕妇阴道分泌物以及直肠肛门拭子进行双份标本送检，将两种检测方法结合起来，可提高无乳链球菌的检出率。

美国2010年GBS医疗指南指出，GBS对青霉素和大部分β-内酰胺类抗生素敏感，青霉素是治疗GBS感染的首选药物，广谱抗生素氨苄西林为备选药物，青霉素过敏者可根据药敏试验结果选择克林霉素。本研究中，无乳链球菌对青霉素、氨苄西林的敏感率为100%，且副作用小，青霉素可作为治疗GBS感染的首选药物。红霉素和克林霉素曾作为治疗无乳链球菌感染的二线抗菌药物被广泛使用，现国内外均有相关报道其耐药率逐渐上升［9－10］，且我国报道的耐药率高于国外相关报道［11－12］。本研究无乳链球菌对红霉素、克林霉素均有较高的耐药性，且耐药率变化不明显，临床应重新评价其药物应用价值。孕妇的临床用药治疗需谨慎，本研究虽未发现对奎奴普丁／达福普汀、利奈唑胺、万古霉素及替考拉宁耐药的菌株，但由于万古霉素、替考拉宁的肝肾毒性限制了糖肽类抗生素应用于孕妇，利奈唑胺、奎奴普丁／达福普汀也不适合作为孕妇的预防性用药。无乳链球菌对四环素的耐药率最高，为80.37%～94.29%，与国内外相关报道无乳链球菌对四环素耐药率高达90%基本相符［11，13］，但耐药率有下降的趋势（P＜0.05），可能与临床开始减少四环素的使用有关。无乳链球菌对喹诺酮类药物耐药率为19.80%～28.97%，药敏结果与王辉等［14］报道的药敏结果基本相符。临床治疗时，如果药敏试验中病原菌对喹诺酮类抗菌药物出现耐药，需谨慎使用同类抗菌药物，避免出现耐药。目前，我国无乳链球菌对喹诺酮类抗菌药物的耐药机制主要为parC 基因、gyrA 基因的变异［15－16］，但仍有待进一步深入探讨。本研究仅对无乳链球菌进行药敏分析，对于感染的孕妇及新生儿并未进行跟踪随访调查，未能了解其感染后药物使用及临床预后。本研究也未对无乳链球菌的耐药机制进行进一步的探讨分析，不能精准治疗，研究具有一定的局限性。

综上所述，青霉素可作为治疗无乳链球菌感染的一线抗菌药物，孕妇青霉素过敏则需进行药敏试验，根据药敏试验结果选择合适的抗菌药物。临床应重视孕妇无乳链球菌的筛查检测，了解孕妇无乳链球菌的感染情况，并通过药敏试验监测无乳链球菌耐药性的变化，从而合理、规范使用抗菌药物，以降低孕妇及新生儿无乳链球菌感染的发病率，减少耐药菌株的产生。