应用DALY结合人力资本法研究某三甲专科医院医院获得性重症肺炎的间接经济负担

纪 灏，张 静，窦 颖，范小红

（上海交通大学附属胸科医院，上海 200030）

医院感染又称医院内获得性感染，不仅对患者的健康和预后造成严重影响，还会带来沉重的经济负担。在美国，每年有将近200万患者罹患医源性感染，而其中大约有9万患者死亡，由此带来的直接经济损失为280亿～450亿美元［1］。发展中国家每100例患者有15.5%发生医院感染，比欧洲和美国报告的结果高［2］。而国内研究［3］显示，医院感染导致医疗总费用增加达70%。医院感染导致经济负担的增加，其中直接经济负担即为社会和家庭对感染性疾病直接的经济支出；间接经济负担是指因感染性疾病本身及其导致的伤残、死亡而损失的劳动时间或降低劳动能力所引起社会和家庭目前价值与将来价值的损失，是社会劳动力有效工作时间的减少和工作能力的降低。因此，间接经济负担更能反映出感染性疾病对社会危害程度的大小，是一种劳动力价值降低状况的体现［4］。关于间接经济负担的研究，国内外大部分采用人力资本法，即在计算劳动生产力时间损失的基础上，结合人均国内生产总值（GDP）计算疾病短期或长期伤残、早死以及患者陪护误工所带来的间接经济成本［5－9］。但是以工资为依据评价生产力能力的理论尚不健全，因其是基于市场功能完好且无失业存在的假设之上，生产力仅用工资来反映也不尽合理［4］。世界银行在《1993年世界发展报告——投资与健康》中广泛使用了“全球疾病负担”（global burden of disease，GBD）这一概念。GBD以伤残调整寿命年 （disability-adjusted life year，DALY）为单位进行测量［10］。DALY 是由美国哈佛大学公共卫生学院和世界卫生组织专家于1993年发展使用的新疾病负担指标。DALY将疾病造成的早死和伤残失能合并考虑，用一个指标来描述疾病的两方面负担，其包括早死所致生命损失（years of life lost ，YLL）和 伤 残 所 致 生 命 损 失（years of lived with disability，YLD）两 部 分［11］。DALY是生命数量和生命质量以时间为单位的综合度量，是进一步研究间接经济负担的重要基础。

本研究通过DALY和人力资本法计算2016年1月1日—2017年12月31日某三甲专科医院获得性重症肺炎（severe healthcare-associated pneumonia，SHAP）间接经济负担，并根据其致病菌是否为多重耐药菌进行分组比较分析，希望通过此研究为医院感染经济负担评价方法提供新的思路。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2016年1月1日—2017年12月31日，某三甲专科医院住院期间发生SHAP的患者。

1.2 痰标本采集 所有患者的痰标本均取自气管切开或气管插管患者下呼吸道标本，或取自纤维镜经气管切开处、气管插管下呼吸道的痰，或经无菌吸痰管抽吸下呼吸道的痰，采集到标本后即刻送检。

1.3 菌株鉴定及药敏试验 采用法国生物梅里埃公司的VITEK2的全自动微生物分析系统，药敏结果根据美国临床实验室标准化协会（CLSI）2017年版进行判断。

1.4 SHAP诊断标准 重症肺炎诊断标准：按美国胸科学会2001年指南中提出的重症肺炎诊断标准诊断。纳入标准：（1）机械通气；（2）肺浸润48 h内增加＞50%；（3）脓毒性休克或升压治疗大于4 h；（4）急性肾衰竭（4 h内肌酐清除率＜80 mL，或无慢性肾衰竭的情况下血肌酐＞2μmol／L）。次要标准：（1）呼吸频率≥ 30次／min；（2）PaO2／FiO2＜250 mmHg（1 mmHg＝0.133 Kpa）；（3）双侧肺炎或多叶肺炎；（4）收缩压≤90 mmHg；（5）舒张压≤60 mmHg。如果患者满足上述两条次要标准或一条主要标准，即判断为重症肺炎［13］。排除心脑血管系统及出血等严重并发症患者。住院48 h后发生的重症肺炎为SHAP。

1.5 多重耐药菌判断标准 对3类或3类以上抗菌药物（每类中至少有1种）的获得性（而非天然的）不敏感（中介或耐药）［12］。

1.6 计算方法 间接经济负担＝DALYs×人均国民生产总值×生产力权重。而DALYs＝YLLs＋YLDs。

YLL和YLD的计算如下式：

式中：D为伤残权数（或称失能权重），γ为贴现率，GBD分析中取值0.03；C为年龄权数调节因子，GBD分析中取值0.1658；β为年龄函数参数，GBD分析中取值0.04；α为死亡或伤残的发生年龄；L为在伤残状态下的生存时间或死亡的损失时间［14］。伤残权数（或称失能权重）取值0～1，死亡为1，本研究参照的是GBD伤残权数项目表，涉及240余项疾病和伤害的伤残权数评分［15－17］，可参照使用的权重评分来源于感染急性发作，按轻、中、重度来界定权重，分别为0.006、0.051、0.133，暨对于重症肺炎取值为0.133。0～14岁年龄组未参加社会财富创造，其权重为0.15；15～44岁和45～59岁创造财富多，分别 为 0.75、0.80；60 岁 以 上 又 降 为 0.1［18］。2016年国家人均 GDP为53 935元［19］。

1.7 统计学方法 数据分析应用SPSS 19.0数据分析软件，计数资料比较采用χ2检验，计量资料分析方法采用独立样本t检验，以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 共收集71例SHAP患者，其中男性58例，女性13例；年龄30～82岁，平均年龄（65.52±9.55）岁。疾病分类：心脏瓣膜及血管手术15例，食管肿瘤手术30例，肺部肿瘤手术25例，气管肿瘤手术1例。多重耐药菌感染患者46例，检出致病菌共55株，其中多重耐药不动杆菌属细菌25株，多重耐药铜绿假单胞菌13株，产β-超广谱内酰胺酶肠杆菌科细菌11株，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌6株；非多重耐药菌感染患者25例，其中7例未检出致病菌。

2.2 DALY的损失 71例SHAP患者，损失DALY172.35年，平均疾病负担为2.43 DALY，其中男性为2.30 DALY，女性为3.00DALY；男性与女性平均疾病负担比较，差异无统计学意义（t＝－0.455，P＞0.05）。见表1。

表1 不同年龄组SHAP患者所致DALY损失情况Table 1 Loss of DALY caused by SHAP patients of different age groups

2.3 所致间接经济负担 SHAP患者各年龄组生产力不同，其权重亦不同。根据各年龄组的生产力权重，以及从中华人民共和国国家统计局网站上所查我国2016年人均GDP为53 935元，按公式：间接经济负担＝人均国民生产总值×DALY×生产力权重，71例SHAP患者总体间接经济负担为3 651 414.07元，人均51 428.37元。详见表2。

2.4 多重耐药菌感染组和非多重耐药菌感染组患者间接经济负担的比较 根据SHAP致病菌是否为多重耐药菌进行分组，71例SHAP患者46例被分为多重耐药菌感染组，其中男性38例，女性8例；总DALY为154.72年，平均疾病负担为3.36 DALY；总间接经济负担为3 552 824.71元，人均77 235.32元。25例被分为非多重耐药菌感染组，其中男性20例，女性5例；总DALY为1 7.7 0年，平均疾病负担为0.71 DALY；总间接经济负担为98 929.60元，人均3 957.18元；两组SHAP患者的手术切口分类、性别、年龄段分布均有可比性（P＞0.05），平均疾病负担和人均间接经济负担差异均有统计学意义（均P＜0.05）。详见表3。

表2 不同年龄组SHAP患者所致间接经济负担Table 2 Indirect economic burden due to SHAP patients of different age groups

表3 多重耐药菌感染组与非多重耐药菌感染组SHAP患者间接经济负担的比较Table 3 Comparison in indirect economic burden of SHAP patients between MDRO infection group and non－MDRO infection group

3 讨论

疾病负担中的DALY是对疾病引起的非致死性健康结果与早死的综合评价，一个DALY表示损失了一个健康生命年［20］。计算一给定人群的DALY，就是将该人群的YLLs和YLDs进行综合计算，再以生命年的年龄相对值（年龄权数）和时间相对值（Discounting rate，贴现率）做加权调整。

DALY计算中大部分值都是GBD推荐的固定值，而伤残权数取值0～1，因此，对伤残的定义远比对死亡的定义困难。不同的疾病可产生不同的伤残，同一种疾病亦可导致不同的伤残，同一种伤残的后果实际上还受到社会因素的影响。在十九世纪九十年代GBD以22个指示性伤残症状，用人数交换法来确定其从0（完全健康）到1（相当于死亡）的伤残严重程度权数，并将伤残权数归并为7个伤残等级，再以此为标准，对100多种疾病的伤残后果分别确定其伤残权数［21］。随着时代的发展，GBD对于伤残权数的研究方法进行了改良，疾病和伤害类别也增加到300余种，有明确匹配的伤残权数240余项。但在感染性疾病分类中病种数很少，仅有脑炎、睾丸炎、结核病、艾滋病等少数病种，没有明确的医院感染性疾病分类。在伤残权数项目表中，可以参照的仅为感染性疾病分类中的“急性发作”这一项，根据轻、中、重度分级，伤残权数分别为0.006、0.051、0.133。

一项关于全球下呼吸道感染GBD合作研究［22］汇总统计了2015年世界195个国家和地区下呼吸道感染的疾病负担，病原体涵盖流感病毒、呼吸道合胞病毒、乙型流感嗜血杆菌及肺炎链球菌，其中使用的伤残权数评分也无分类匹配，均取自前面提及的伤残权数项目表中“感染急性发作”这一项。数据中全球人均疾病负担为0.35 DALY，我国病例数18 722 000例，疾病负担4 806 000 DALY，人均为0.26 DALY。有学者［23］对哥伦比亚2008年成年人肺炎链球菌感染进行疾病负担的研究，其肺炎的伤残权数参照南美洲国家智利的疾病负担研究中的取值0.521，病例数为55 758例，其伤残严重程度的评估明显高于 GBD，结果总疾病负担51 847.80 DALY，人均为0.93 DALY。

欧洲一项医疗保健相关感染（HAI）的经济负担研究［24］涉及6种感染性疾病，分别为医疗相关肺炎、原发性血流感染、尿路感染、手术部位感染、艰难梭菌感染及新生儿败血症，研究中最关键的伤残权数也是参照GBD的“感染急性发作”，结果显示医疗相关肺炎患者的人均疾病负担是2.2 DALY，最高为新生儿败血症，达12.1 DALY，但医疗相关肺炎在整个欧洲人群6种感染疾病负担中所占比例超过1／3，因此是最需要预防和控制的。

本研究评估2016—2017年SHAP患者死亡或伤残造成的疾病负担，DALY的计算中伤残权数参照GBD的“感染急性发作”这一项，重度分级统一为0.133，最终患者平均疾病负担为2.43 DALY，高于全球下呼吸道感染GBD合作研究［22］中我国下呼吸道感染以及哥伦比亚肺炎链球菌肺炎的平均疾病负担，其原因可能为全球研究样本中大量含有病毒性感染或以社区获得性感染居多。与Cassini等［24］研究中医疗保健相关性肺炎平均疾病负担（2.2 DALY）接近，因其样本为患者在医院或医疗保健机构诊疗过程中所发生的肺炎，和社区获得性肺炎相比，病情更严重且预后更差［25］。本研究依据患者SHAP致病菌是否为多重耐药菌进行分组比较，结果多重耐药菌组平均疾病负担高于非多重耐药菌组（3.36 DALY vs 0.71 DALY，P＜0.05），进一步说明在日常医疗工作中多重耐药菌感染是住院日数延长、医疗费用增加以及病死率增高的危险因素之一，要比普通重症肺炎感染患者多损失至少2个健康生命年。

本研究应用DALY和人力资本法计算疾病间接经济负担［4，26－27］，通过公式 DALY×人均国民生产总值×生产力权重计算SHAP患者的间接经济负担，结果显示，SHAP患者平均间接经济负担为51 428.37元，损失已经接近我国2016年的人均国民生产总值。多重耐药菌感染患者平均间接经济负担为77 235.32元，高于非多重耐药菌感染患者（3 957.18元），超过2016年的人均国民生产总值，是普通重症肺炎感染患者的近20倍。

目前，国内DALY结合人力资本法计算医院感染间接经济负担的研究还很少，基本都是用于慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等慢性病调查，其主要原因：一是医院获得性感染调查样本规模和结构等可靠的流行病学数据来源较困难；二是DALY计算较复杂，特别是伤残权数的代表性问题，暨如何取值，不同国家地区会有差异，所以GBD的权数是否适合我国国情，也值得商榷。本研究根据自身医院的特点，从医院感染比例最高的医院获得性肺炎入手，着重对SHAP进行评估，但是本研究的样本量较少，感染发病率和死亡率的代表性以及初步医院感染间接经济负担结果的可靠性还有待大样本量来检验。建议上级卫生部门联合各级医疗机构，不断完善医疗相关感染大数据，建立统一的医院感染经济负担评价方法或指南。