类鼻疽伯克霍尔德菌致感染性动脉瘤3例并文献复习

谢 甜，王旭明，黄奕江

（海南省人民医院，海南 海口 570311）

类鼻疽病是由类鼻疽伯克霍尔德菌感染引起的人畜共患病，主要分布在热带和亚热带地区，如我国海南省环岛周边地带、广东省雷州半岛和澳大利亚北部、东南亚等地［1］。该菌感染的临床表现复杂多变，有“似百样病”之称，常导致脓毒血症、浅深部脏器脓肿。虽类鼻疽伯克霍尔德菌导致的感染性动脉瘤临床罕见，但病情进展迅速，短期内出现严重脓毒症，甚至多脏器功能衰竭，在病原学培养未回报前如未能使用能覆盖该菌的有效抗菌药物治疗则病死率极高，国外陆续有病例报道，国内鲜有报道。现将我院的3例类鼻疽伯克霍尔德菌致感染性动脉瘤及国内外相关病例报道总结如下。

1 病历资料

1.1 病例1

1.1.1 病史 患者男性，63岁，农民，因“腹部疼痛2个月，加重2天”于2015年6月8日入院。患者2个月前开始出现腹部隐痛，伴纳差，无发热，既往有高血压病病史，血压控制不佳。体查：体温36.4℃，脉搏82次／min，呼吸20次／min，血压160／66 mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率82次／min，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，脐下可扪及搏动性肿块，无明显压痛、反跳痛。

1.1.2 辅助检查 C反应蛋白104.35 mg／L，肾功能正常。血常规五分类：白细胞17.24×109／L、中性粒细胞百分比82.4%。腹主动脉计算机断层扫描血管造影（computed tomography angiography，CTA）提示：腹主动脉远端及右侧髂总动脉远段动脉瘤并血栓形成，见图1。入院后多次血培养阴性。

图1 病例1入院后腹主动脉CTA检查结果Figure 1 CTA examination findings of abdominal aorta of case 1 after admission

1.1.3 诊疗经过 患者于2015年6月22日在全麻下行剖腹探查＋腹主动脉－双侧髂外动脉人工血管转流术＋后腹膜腹主动脉瘤瘤腔清创术，术中探查腹主动脉瘤直径约6 cm，瘤腔内大量坏死感染组织，清除坏死组织，瘤腔内填塞大网膜组织，腹主动脉－双侧髂外动脉以人工血管行旁路转流术。术后送检腹主动脉瘤坏死组织培养检出类鼻疽伯克霍尔德菌，对亚胺培南、头孢他啶、复方磺胺甲口恶唑敏感，术后病理检查结果为腹主动脉瘤伴变性、坏死、感染。予亚胺培南／西司他丁1.0g，q8h，抗感染2周，改为复方磺胺甲口恶唑0.96 g，q6h，口服，患者体温持续正常，无腹痛，复查血常规白细胞9.58×109／L、中性粒细胞百分比75.2%，C反应蛋白35.6 mg／L。于2015年7月20日出院，继续口服复方磺胺甲口恶唑3个月。

1.1.4 随访情况 经随访2年半，患者一般情况良好，血压控制稳定，未再出现上述症状。2018年3月22日复查腹主动脉CTA腹主动脉下段至右侧髂总动脉搭桥术后改变，人工血管通畅，见图2。

图2 病例1出院后腹主动脉CTA复查结果Figure 2 CAT reexamination findings of abdominal aorta of case 1 after discharge

1.2 病例2

1.2.1 病史 患者男性，54岁，农民，因“腹痛3个月，加重伴发热1个月”于2013年10月17日入院。患者3个月前喝冷饮后出现中腹部钝痛，呈持续性，近1个月出现发热，峰值38.5℃。既往史无特殊。体查：体 温 37.8℃，脉 搏 95 次／min，呼 吸20次／min，血压130／78 mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率95次／min，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，中腹部可扪及明显腹部搏动性肿块，有压痛。

1.2.2 辅助检查 白细胞11.60×109／L 、中性粒细胞百分比81.9%。C反应蛋白159 mg／L。腹部CT平扫＋增强：腹主动脉及双侧髂总动脉硬化，下段假性动脉瘤形成，见图3。血培养检出类鼻疽伯克霍尔德菌，对亚胺培南、头孢他啶、复方磺胺甲口恶唑敏感。

图3 病例2入院后腹部CT平扫＋增强检查结果Figure 3 Abdominal CT plain scan＋enhanced examination findings of case 2 after admission

1.2.3 诊疗经过 予头孢他啶2.0g，q6h，治疗2周后体温逐渐降至正常，复查血白细胞8.60×109／L、中性粒细胞百分比65.9%。C反应蛋白49.5 mg／L。11月21日上午全麻下行感染性腹主动脉瘤切除人工血管置换术，术中见腹主动脉下段一动脉瘤，大小5 cm×7 cm。术后送检腹主动脉瘤组织培养检出类鼻疽伯克霍尔德菌，对亚胺培南、头孢他啶、复方磺胺甲口恶唑敏感，术后病理检查结果为病变符合感染性腹主动脉瘤。术后继续头孢他啶抗感染3周，体温持续正常，腹痛明显缓解，于2013年12月12日出院，予复方磺胺甲口恶唑0.96 g，q6h，口服3个月，未再出现发热、腹痛症状。

1.2.4 随访情况 随访2年，患者未再出现上述症状，2015年3月12日复查腹主动脉CTA示腹主动脉至双侧髂总动脉水平人工血管影管腔通畅，人工血管覆盖范围内未见对比剂外漏。见图4。

1.3 病例3

1.3.1 病史 患者男性，68岁，农民，因“腹痛3个月余，加重5天”于2016年6月20日入院。患者3个月前无明显诱因出现左腹部持续性钝痛，向左后背放射，与体位无关，无发热，5天前腹痛加重，在外院经镇痛解痉等对症处理无效，并出现排血便，当地医院CT提示腹主动脉透壁溃疡并假性动脉瘤形成，既往有高血压病病史。体查：体温36.5℃，脉搏89次／min，呼吸20次／min，血压115／53 mmHg。双肺呼吸音粗，可闻及干啰音及少许湿啰音。腹部隆起，腹壁静脉无曲张，未触及异常搏动。

1.3.2 辅助检查 C反应蛋白165.51 mg／L，血常规五分类：白细胞12.91×109／L、中性粒细胞百分比85.2%，血红蛋白97 g／L。心脏彩超提示：主动脉瓣局部钙化并中度狭窄伴轻度反流，升主动脉增宽。CT检查提示：腹主动脉粥样硬化，腹主动脉异常改变，考虑为动脉瘤形成，见图5。

图4 病例2出院后腹主动脉CTA复查结果Figure 4 CAT reexamination findings of abdominal aorta of case 2 after discharge

图5 病例3入院后腹部CT检查结果Figure 5 Abdominal CT examination findings of case 3 after admission

1.3.3 诊疗经过 患者6月26日突发便血、呕血，复查血红蛋白低至68 g／L，考虑感染性腹主动脉瘤破裂，血液至肠道引起消化道症状，予输血、止血治疗，并急诊在全麻下行腹主动脉Y型人工血管搭桥＋感染性腹主动脉瘤切除＋十二指肠修补＋空肠造瘘术。送检腹主动脉组织培养出类鼻疽伯克霍尔德菌。经头孢他啶2.0g，q8h，治疗3周，患者体温正常，腹痛缓解，复查血常规白细胞5.53×109／L、中性粒细胞百分比66.5%，血红蛋白98 g／L，C反应蛋白43.25 mg／L。于2016年7月27日出院，继续使用复方磺胺甲口恶唑0.96 g，q6h，口服6个月。

1.3.4 随访情况 2016年8月26日复查腹主动脉CTA示腹主动脉瘤术后改变，桥血管通畅，未见造影剂外漏，见图6，随访一年未再出现腹痛、发热症状。

图6 病例3出院后腹部CTA复查结果Figure 6 Abdominal CT reexamination findings of case 3 after discharge

2 文献综述

应用PubMed、Springer Link、中国知网（CNKI）、万方数据库等检索工具检索1990—2017年国内外诊断明确、资料完整的类鼻疽伯克霍尔德菌感染性动脉瘤患者的病例报道。

首例类鼻疽感染性动脉瘤报道于1998年［2］，一例患有高血压病的70岁男性在台湾确诊该病。自此以后，类鼻疽伯克霍尔德菌成为东南亚地区尤其是台湾、新加坡、马来西亚感染性动脉瘤的重要病原体［3］。泰国东北部的一项总结性报道［4］共纳入14年来40例感染性动脉瘤患者，其中17例为类鼻疽伯克霍尔德菌致感染性动脉瘤，80%患者为男性，平均年龄63岁，最主要的并发疾病是高血压和肾疾病。其中类鼻疽伯克霍尔德菌是最主要的病原体，占42.5%，腹主动脉是最主要的受累血管节段，约占87.5%，其后依次为胸主动脉、髂总动脉和股浅动脉。动脉瘤部位的局限性疼痛，查体可触性搏动和发热是最主要的临床特征。17例类鼻疽伯克霍尔德菌致感染性动脉瘤患者与其他22例其他病原体致感染性动脉瘤患者在年龄、性别、基础疾病、临床表现、主动脉瘤部位、阳性培养标本来源、影像学发现和病死率之间比较，差异无统计学意义，然而类鼻疽伯克霍尔德菌感染性动脉瘤组患者在术后并发症和菌血症明显升高。除泰国以外，中国台湾［2，5］、新加坡［3，6－8］、韩国［9］、美国［10］、丹麦［6］、印度［11］、中国香港［12］、巴西［13］等国家和地区共报道20例类鼻疽伯克霍尔德菌致感染性动脉瘤个案，由于泰国的文献只作了整体总结性的描述，针对每例患者自身的病史并未作详细介绍，无法像以上国家及地区的病例获取具体的病史、治疗、预后详情，故本文仅对国内外文献及本文共23例确诊类鼻疽感染性动脉瘤患者具体资料进行汇总，见表1。

表1 23例类鼻疽伯克霍尔德菌感染性主动脉瘤病例资料汇总Table 1 Data summary of 23 cases of infectious aneurysms caused by B.pseudomallei

续表1（Table 1，Continued）

另总结归纳以上23例患者的临床特点，包括性别比例、发病年龄、基础疾病、临床症状、病变节段、手术率、病死率等方面，其中男性患者占95.7%，平均发病年龄（62.2±5.8）岁，主要基础疾病是高血压病和糖尿病，均占39.1%，主要分布于新加坡、中国台湾、印度等沿海热带亚热带区域，部分非类鼻疽疫区的散发病例发病前有到相关疫区旅游史。有7例为农民，2例为建筑工人和园丁，共9例（39.1%）患者有接触类鼻疽伯克霍尔德菌污染疫水的高危因素。23例患者临床特点表现为发热的占60.9%，病灶部位疼痛占69.6%，恶心、呕吐占8.7%，有排尿困难占8.7%。动脉瘤主要病变节段是腹主动脉（65.2%），其次是胸主动脉（17.4%）和主动脉弓（13.0%），91.3%的患者接受了手术治疗，病死率21.7%。

3 讨论

感染性动脉瘤是一种罕见的、致命性疾病，可发生于主动脉的任何节段，其发病率占所有动脉瘤的0.7%～2.6%，但病情凶险，病死率可高达70%，东亚国家比西方国家发病率略高。感染性动脉瘤的病原体取决于当地流行病学特点，最常见的致病菌为沙门菌属、葡萄球菌属、链球菌属；较稀有的致病菌有布氏杆菌、结核分枝杆菌等［16］。类鼻疽病主要累及肺、肝、脾、前列腺等部位，常引起多发脓肿及严重脓毒血症，好发于北纬20°～南纬20°的地区。类鼻疽病导致的感染性动脉瘤非常罕见，澳大利亚北部的一项研究［17］发现，感染性动脉瘤是类鼻疽病的罕见表现，约占1%～2%，并有高发病率、高病死率及高复发率的特点。

类鼻疽伯克霍尔德菌相关肺炎、肝脾脓肿、骨关节感染在海南省较为常见，亦有丰富的治疗经验，但中国内地目前尚未见类鼻疽伯克霍尔德菌感染性动脉瘤的报道。本文报告的3例患者均为中老年农民，居住于海南省沿海市县，符合类鼻疽病的高危因素。主要伴随疾病为高血压病，但并无糖尿病、肝硬化、慢性肾病、长期使用糖皮质激素等导致免疫功能受损的基础疾病，亦无临近部位感染蔓延、感染性栓塞、外伤贯通等情况，考虑为隐源性感染性腹主动脉瘤。在临床表现方面，病变节段均为腹主动脉，符合本文总结的类鼻疽感染性动脉瘤的特点，均无严重脓毒症等严重并发症，亦无肝脾脓肿、肺炎等其他部位感染，3例患者均进行了腹膜后解剖外血管旁路术重建主髂动脉。血管重建完成后再行瘤腔清创手术治疗，术前术后均予相应的抗感染治疗，包括早期的强化治疗和后续的口服清除治疗，随访1～2年均未出现吻合口瘘、其他部位感染或动脉瘤复发，无一例患者死亡。本文中3例患者治疗效果良好的经验考虑与其基础免疫功能完善，早期使用了能覆盖类鼻疽伯克霍尔德菌的药物如头孢他啶和亚胺培南／西司他丁，并及时手术清除感染瘤腔有关，后期多次随访敦促患者完成长达3～6个月的口服磺胺类药物治疗也是其未复发的重要原因。然而，一旦患者合并糖尿病、肝硬化、慢性肾病，则可能出现感染性休克、腹腔脓肿、主动脉肠瘘、肺炎等多种并发症甚至死亡，故急诊科、心血管内科、血管外科医生应提高认识，高度重视此类患者，在抗感染、及时手术同时应积极控制血糖、纠正肝肾功能不全等基础疾病。

人类感染类鼻疽伯克霍尔德菌的主要途径是该菌经伤口或黏膜、呼吸道而进入体内，伴有基础疾病等免疫功能低下的患者尤其易感，因此，对于居住于类鼻疽疫区或曾到相关地区旅行且患有糖尿病、肝硬化、肾功能不全、高血压、动脉硬化的中老年男性患者，尤其是农民、建筑工人等易接触疫区土壤或水源的职业人群和皮肤黏膜破损者，一旦出现发热、相应部位疼痛或触及搏动性肿块等表现时应警惕类鼻疽伯克霍尔德菌感染性动脉瘤的可能，及时多次进行血培养、胸腹部增强CT、血管CTA等相关检查，早期经验性抗感染治疗应覆盖类鼻疽伯克霍尔德菌，在药物治疗上可遵照澳大利亚类鼻疽病治疗方案［1］。初期强化治疗的一线药物至少包含头孢他啶或亚胺培南、美罗培南等，而β-内酰胺酶抑制剂（阿莫西林／克拉维酸盐）则作为二线药物，静脉用药1～2周。如果有化脓性感染并发症，则延长至6周。病原菌清除治疗可采用口服包括复方磺胺甲口恶唑和阿莫西林／克拉维酸3～6个月。在感染控制后尽快手术治疗，切除瘤腔、重建血管、充分引流，以提高治愈率、降低复发率和病死率。