重症监护病房MRSA感染的危险因素

黄志坚，倪玉娥，唐炳娣

（惠州市第三人民医院，广东 惠州 516002）

重症监护病房（intensive care unit，ICU）患者往往有较重的基础疾病，加之休克、昏迷、免疫功能低下等，在治疗重症感染患者时，常采用高效能的抗菌药物，而抗菌药物压力容易导致附加损害，促使细菌产生获得性耐药。ICU环境物体表面中细菌抗药性也高于普通病房，感染或定植患者附近的无生命环境可以成为耐药菌传播的“储藏库”，使ICU成为一个容易发生耐药菌相互传播的场所，如患者之间的交叉感染、接触污染环境、共用设备或通过医护人员手等传播。本研究对患者入住ICU前后耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）感染的危险因素进行分析，探讨其易感因素，为ICU防控MRSA提供更明确的方向。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2014—2016年，以ICU符合纳入标准的患者作为研究对象。其中男性538例，女性287例，年龄9～91岁，平均（57.1±24.5）岁。

1.2 纳入标准 （1）入住ICU 超过48 h的患者；（2）排除入住ICU前 MRSA感染或定植患者；（3）排除入住ICU后MRSA定植患者；（4）排除可疑污染标本检出MRSA的患者。

1.3 分组方法 病例组为入住ICU48 h后MRSA感染者，对照组为入住ICU48 h后无MRSA感染者。

1.4 研究方法 采用病例对照研究，记录ICU患者相关资料，包括一般情况，如年龄、性别、身体质量指数（BMI）、1个月内是否手术，入住ICU时长、气管插管时长、MRSA感染前抗菌药物使用情况、基础疾病等。同一患者不同标本类型多次培养出MRSA只算第一株MRSA感染。

1.5 MRSA鉴定 对有感染症状的患者进行采样，送微生物室进行细菌培养及鉴定。所有临床标本经全自动微生物鉴定及药敏分析系统（VETEK2 System）分析，若对苯唑西林或头孢西丁耐药，则系统自动判定为MRSA。

1.6 数据录入与分析 应用Epidata录入数据，并进行逻辑核对。然后以SPSS 19.0统计学软件进行单因素分析及logisitic逐步回归分析，以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况 在纳入标准的825例患者中，64例患者发生MRSA感染，感染发生率为7.76%。MRSA感染患者标本来源以痰为主（29份）；其次为压疮分泌物、手术切口分泌物、血液、外伤伤口分泌物、脑脊液、腹腔积液、胸腔积液，分别为7、6、6、5、4、4、3份。64例MRSA感染患者以肺部感染居多，占45.31%；其次为皮肤软组织感染、手术部位切口感染、血流感染、颅内感染、腹腔感染、胸腔感染，分别为18.75%、9.38%、9.38%、6.25%、6.25%、4.68%。

2.2 单因素分析 结果显示，再次入住ICU、1个月内接受过手术、MRSA感染前使用抗菌药物＞7 d或两联及以上、使用糖皮质激素、昏迷、入住ICU＞7 d、气管插管＞7 d、肠外营养、外伤、多器官功能衰竭、长期卧床等与对照组比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

2.3 多因素分析 将单因素分析有统计学意义的危险因素引入logistic回归方程，结果显示，按危险性大小排列依次为一个月内接受过手术、外伤、气管插管时长＞7 d、昏迷、长期卧床、再次入住ICU、肠外营养、使用两联及以上抗菌药物、多器官功能衰竭，见表2。

3 讨论

20世纪60年代初，耐青霉素的金黄色葡萄球菌逐渐流行并迅速蔓延，1959年甲氧西林应用于临床治疗耐青霉素的金黄色葡萄球菌感染者，然而仅过了2年，1961年在英国就首次分离出对甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌，并愈来愈成为医院感染的重要病原菌［1－2］。随着细菌耐药性及细菌对消毒剂抵抗性的增强，ICU环境物体表面也逐渐成为重要的储菌源，且入住ICU的患者多有昏迷、多器官功能衰竭、免疫功能低下，加上各种侵入性操作，使皮肤屏障受到破坏，使ICU患者获得性MRSA感染机会大增［3－4］。本组调查ICU MRSA 的感染率为7.76%，高于 Gastmeier等［5］报道的结果（2.13%）。

表1 MRSA感染危险因素的单因素分析Table 1 Univariate analysis on risk factors for MRSA infection

表2 MRSA感染危险因素logistic多因素分析Table 2 Multivariate logistic analysis on risk factors for MRSA infection

影响MRSA感染的危险因素很多，经单因素分析结果显示，使用糖皮质激素、MRSA感染前使用抗菌药物＞7 d、入住ICU时长＞7 d是MRSA感染的危险因素，但经logistic分析，这3种因素未被引入回归方程，说明其可能是混杂因素。

多因素分析显示，再次入住ICU的患者是感染MRSA的危险因素，可能是ICU环境物体表面中存在MRSA，更容易通过接触传播至患者，增加MRSA感染的危险性。1个月内接受过手术的患者234例，发生MRSA感染41例，感染率为17.52%，故应严格执行手术专科患者进入ICU的标准，如非必要，尽量减少手术患者在ICU的“过渡”安置，降低交叉感染的风险。将患者MRSA感染前抗菌药物使用种数作为暴露因素，探讨其与MRSA感染的关系，结果显示使用两联及以上抗菌药物是MRSA感染的危险因素，说明联合使用抗菌药物容易导致MRSA的产生，与有关研究［4，6］结果一致。昏迷也是MRSA感染的危险因素，可能与昏迷患者吞咽功能障碍，容易引起误吸，使口咽部细菌进入肺泡引起感染有关，故应加强患者翻身拍背和口腔护理，除有禁忌证外，应保持半卧位［7］。本组调查结果显示，外伤患者与MRSA感染具有相关性，可能是入住ICU的患者多为重型颅脑损伤、大面积皮肤擦裂伤致功能意识丧失，需要长期卧床治疗，这些患者由于缺乏活动、体位降低、痰易聚集肺部难于排出及容易发生压疮，增加了肺部感染和皮肤软组织感染的风险，故应做好医院获得性肺炎及压疮感染的防控措施，发现有感染迹象时应及早进行病原学送检，进行积极的抗感染治疗［8－9］。入住ICU的患者常需要呼吸机辅助呼吸，结果显示，气管插管时长＞7 d也是危险因素之一。气管插管使患者正常呼吸道黏膜屏障受到破坏，损伤黏膜上皮，削弱气道纤毛的清除能力，使得细菌易于通过其自身的黏附结构，吸附并定植于下呼吸道，且留置时间越长，口咽部的细菌更易发生移行，造成下呼吸道感染［10－11］。有多发性创伤、胸外科手术、颅脑手术、休克引起的多器官功能衰竭是MRSA感染的危险因素，因此，应积极治疗原发病，及早发现多器官功能衰竭的征象，改善患者水、电解质、酸碱平衡［12－14］。肠外营养患者需长时间留置静脉导管，易发生MRSA感染，故应掌握肠外营养的指征，选择合适置管部位并注意无菌操作，控制导管留置时间，在病情允许的情况下尽早恢复肠内营养［15－16］。

MRSA感染使患者诊疗护理变得复杂，延长住院时间，增加额外医疗费用［17］，严重影响医疗质量与医疗安全。为此，预防与控制ICU患者MRSA的感染与传播是非常重要的。首先，应严格执行ICU患者收治与转出标准，合理安置MRSA感染患者，尽量选择单间隔离或将同种病原体安置在同一区域［18］，保护易感人群。当患者生命体征稳定，内环境紊乱基本纠正，病情趋于好转时，应尽快转出ICU。其次，遵循《医务人员手卫生规范》，加强手卫生，严格实施无菌操作，复用医疗器械专人、专用［19］，掌握呼吸机使用及中心静脉置管指征，及时评估患者感染情况。再次，制定抗感染治疗时应结合患者既往抗菌药物使用情况，严格落实抗菌药物分级及联合用药，根据细菌耐药监测报告落实抗菌药物预警与轮换机制，避免长期使用同一种类抗菌药物。最后，加强对保洁员宣教工作，正确配制消毒剂，使用专用拖把抹布进行清洁、消毒，彻底做好ICU环境物体表面消毒管理，避免交叉感染。