JCI标准下医院感染预防及控制质量持续改进的实践

茆广绪，冯建军，严春苗，曾艺鹏

（上海市浦东医院，上海 201399）

美国医疗机构评审联合委员会国际部（Joint Commission International，JCI）标准是国际上公认的先进医疗服务标准［1］。伴随着全球化趋势的日益明显，JCI认证已经成为各医疗机构参与国际医疗竞争的手段［2］。手卫生和感染预防与控制（prevention and control of infection，PCI）是JCI标准中患者安全目标之一，一方面，医务人员的手是传播医院感染的主要途径，另一方面，手卫生是预防医院感染最经济、最有效的方法［3］。本院自2014年引进JCI最新评审标准（第五版）以来，围绕手卫生和医院感染制定了诸多措施，经过2年的探索与实践，医疗质量持续改进，取得了一定的成效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究资料 资料来源于医院感染科每月手卫生监测结果及各临床科室医院感染质控月报表，数据真实可靠。（1）手卫生数据来源：依据2009年国家卫生部颁布的《医务人员手卫生规范》［4］，各科室医院感染监控员及接受完手卫生培训的实习生对固定被查科室进行每月3次的手卫生依从性调查，人群包括医护人员、工勤人员、实习生、医技人员等，每位被观察者每次调查不少于10个手卫生时机，手卫生用品（主要包含洗手液和快速手消毒剂）消耗量数据主要来自库房系统；（2）医院感染发病率数据来源：发现疑似或确诊的医院感染病例在24 h内，经治医生及时向本科室医院感染监控医生进行报告，并填写《医院感染病例登记表》，报告医院感染管理科。

1.2 评价标准 （1）根据JCI评审标准（第五版）实施进度将资料分为三个阶段，第一阶段为医院JCI标准实施前（评审前）：2014年10月1日—2015年9月30日；第二阶段为医院JCI评审标准启动过程（围评审期）：2015年10月1日—2016年9月30日；第三阶段为通过JCI国际认证后（评审后）的2016年10月1日—2017年9月30日；（3）采用手卫生依从率、重点科室及全院医院感染发病率等指标评价医院感染预防及控制（PCI）标准的实施成效。

1.3 统计方法 将资料整理后导入SPSS 18.0软件进行分析，计量资料采用±s表示，采用单因素方差分析进行比较，总体有差异再采用SNK-q检验进行两两比较。计数资料采用百分数（%）表示，比较采用χ2检验，检验水准α＝0.05，多个率比较后的两两比较，采用卡方分割法，按公式α′＝，调整检验水准α′＝0.0125。

2 结果

2.1 手卫生依从性比较 全院医务人员的手卫生依从率由JCI标准评审前的74.99%，上升到围评审期的78.61%，再到评审后的90.95%，总体差异具有统计学意义（χ2＝2 192.502，P＜0.001）。除医生与医技人员围评审期和评审前差异无统计学意义外（均P＞0.05），其余各组手卫生依从率均上升（均P＜0.001）。见表1。

2.2 洗手液和快速手消毒剂消耗量比较 JCI评审后全院各病区手卫生用品的消耗量显著上升，洗手液消耗量由评审前的（12.24±1.65）mL／床日，增长至评审后 的 （17.87±1.02）mL／床 日 （F＝144.718，P＜0.001）；快速手消毒剂消耗量由（6.09±0.78）mL／床日，提高至（9.32±0.56）mL／床日（F＝170.819，P＜0.001）。见表2。

2.3 JCI不同评审阶段医院感染情况 与标准实施前比较，JCI评审中肿瘤血液科医院感染发病率有所下降（P＜0.05），心内科、感染科及全院医院感染发病率数值虽较前有所下降，但差异无统计学意义（均P＞0.05）；评审后，心内科、肿瘤血液科医院感染发病率较评审前下降（均P＜0.05），全院医院感染发病率较评审前也呈下降趋势（P＜0.05）。见表3。

表1 JCI不同评审阶段全院医务人员手卫生依从情况对比Table 1 Comparison in hand hygiene compliance of HCWs in all hospital at different stages of JCI accreditation

2.4 JCI评审前后医院感染发病率随季节变化同比分析 JCI评审标准实施前，医院感染发病率随季节呈现较大波动，呈先上升（10—12月）后下降（12—9月）的趋势，JCI标准实施及通过JCI认证后，各月份医院感染发病率逐渐趋于稳定，但9月份仍有一定程度的上升。见图1。

表2 JCI不同评审阶段全院各病区洗手液和快速手消毒剂消耗量的比较（mL／床日）Table 2 Comparison in consumption of hand sanitizer and alcohol-based hand rub in different wards at different stages of JCI accreditation（mL／bed-day）

表3 JCI不同评审阶段重点科室医院感染情况的对比Table 3 Comparison in HAI in key departments at different stages of JCI accreditation

图1 JCI不同评审阶段全院医院感染发病率变化情况Figure 1 Change in HAI rate in all hospital at different stages of JCI accreditation

2.5 手卫生依从率与医院感染发病率相关性 JCI评审前、围评审期、评审后医院感染发病率分别为1.17%、1.03%、0.66%，手 卫 生 依 从 率 分 别 为74.99%、78.61%、90.95%，经分析，医院感染发病率与手卫生依从率呈负相关（r＝－0.99，P＝0.032）。

3 讨论

3.1 JCI评审标准与医院实践 JCI标准非常重视医院内由健康照护而带来的医院感染风险，并将该内容作为每个参评医院必须遵守的“国际病人安全目标”之一。JCI标准非常注重全院全员医院感染知识教育，除提出具体的实施要素和方法，还要求制定全院通行的手卫生指导原则和标准操作规程［5－6］。在实施过程中，通过收集不同科室的数据，可以分析各临床科室的不足之处，辅以多种途径的反馈方式，保持有效沟通。在数据收集方面，采用交叉检查、实习生检查、社工观察等多种方式，避免因公开频繁的检查而引起的霍桑效应［7］；在数据验证方面，本院培训了一支数据观察验证队伍，以保证数据的客观真实性；重视沟通与反馈工作，尽可能做到每次检查均有反馈，以便有针对性的改进不足之处；公布全院目标并将执行良好的科室设立为标杆科室，鼓励其他科室向标杆学习，激发后进科室改善的动力。医疗服务质量管理没有终点［8］，将JCI评审作为其改善的过程。评审后仍保持评审时的状态，注重流程、注重循证、量化指标，建立科学、全面的评价指标，及时发现标准运行过程中暴露出的各种问题，针对问题，再运用全面质量管理（TQC）、质量环（PDCA循环）、品管圈（QCC）等现代医疗质量管理工具进行整改［9］。

3.2 以患者安全为目标，提高手卫生依从率 影响医院感染的一个最重要因素是医务人员手卫生依从性，因此，加强手卫生宣传力度，提高医务人员手卫生依从性，可以有效、及时切断传播途径，减少医院感染的发生［10］。本院参照JCI评审标准，实施一系列的手卫生促进机制，医务人员的手卫生依从率明显提高，具体措施为：（1）质量环（PDCA循环）的导入，通过定期对医务人员进行手卫生执行情况的督查，不断发现问题，分析原因，继而提出具体整改措施；（2）制作“今天您洗手了吗”的标识，贴于工作区醒目位置，尤其是重点部门［11］；（3）加强监督、反馈和考核，把手卫生规范率列入科室医疗质量考核指标中，与绩效奖金挂钩，避免检查中霍桑效应，同时考核各科室手卫生用品的消耗量［3］；（4）改善洗手设施，手触式设施统一改为非手触式，保证手卫生效果。调查结果显示，工勤人员依从率低于全院平均水平，可能是因为工勤人员文化程度较低，人员流动大，培训、考核和管理的难度大，与国内其他相关报道［12］结果一致，应引起医院感染管理人员的重视。评审前后7—9月医院感染发病率未见下降，可能是每年新进员工开始参加医疗工作的原因，因此需要加强对员工的培训及建立完善的交接制度。

3.3 重点科室有待持续改进 JCI标准实施后，大部分重点科室医院感染发病率呈下降趋势，但ICU医院感染发病率仍居高不下，仍超过全院平均水平，与国内相关报道［13－14］一致，有待下一阶段的持续质量改进。总之，建立完善的手卫生管理制度、积极探索第三方考核模式［15］、定期监测考核并有效反馈是提高手卫生依从率，降低医院感染发病率的有效办法［16］。坚持监测－问题－原因－反馈－培训－整改－考核－监测的PDCA循环管理模式，以患者安全为中心，实现医院感染预防及控制质量持续改进。