静脉溶栓对小卒中患者90天功能预后的影响

张幼林 杨卫兴

标准的rt-PA静脉溶栓是治疗超早期脑梗死的重要方法之一，近年随着新的研究结果不断出现，静脉溶栓时间窗从最初的3h扩展至现在4.5h，同时排除在静脉溶栓适应证之外的小卒中也不再是静脉溶栓的禁忌，小卒中静脉溶栓比例增加，使得整体溶栓比例显著上升[1]。为观察小卒中患者静脉溶栓效果，我们选取NIHSS≤3分的小卒中患者，探讨静脉溶栓对患者90天功能预后的影响，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料选择2014年1月～2017年6月在我院神经内科接受治疗的NIHSS≤3分的超早期脑梗死患者共66例，年龄18～80岁，诊断符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》公布的标准[2]，所有患者发病时间均在4.5h内，其中接受rt-PA静脉溶栓患者35例，设为观察组，男28例，女7例，平均年龄60.14岁；其余因为各种原因而未接受rt-PA静脉溶栓患者31例，设为对照组，男20例，女11例，平均年龄61.26岁。

1.2 静脉溶栓纳入标准①18岁＜年龄≤80岁；②发病时间在4.5h以内；③头部非增强CT检查排除颅内出血，且无早期大面积梗死影像学改变；④患者或其家属签署知情同意书。

1.3 静脉溶栓排除标准参照美国缺血性脑卒中早期处理指南的排除标准[3]，同时也除外NIHSS＞3分的脑梗死患者及静脉溶栓后动脉桥接取栓或血管内介入治疗的患者。

1.4 治疗方案观察组注射用阿替普酶冻干粉（德国Boehringer Ingelheim 公司生产，规格：20mg 和 50mg）予专用注射用水配制，按照0.9mg/kg，最大剂量为90mg，10%于1min内静脉团注，余 90%通过微量泵于1h内持续静脉泵入。溶栓后24h左右复查头部CT，未见脑出血者予阿司匹林等抗血小板药物口服。对照组入院后常规给予阿司匹林等抗血小板药物口服治疗。

1.5 神经功能评定入院时基线神经功能采用NIHSS评分评价，90天时神经功能评价采用mRs评价[4]，mRs评分标准：0分，完全没有症状；1分，尽管有症状，但未见明显残障，能完成所有经常从事的活动；2分，轻度残障，不能完成所有以前从事的活动，但能处理个人事务而不需要帮助；3分，中度残障，需要一些协助，但是行走不需要协助；4分，重度残障，离开他人协助不能行走，以及不能照顾自己的身体需要；5分，严重残障，卧床不起，大小便失禁，须持续护理和照顾；6分，死亡。

1.6 影像学评估溶栓前所有患者均接受头部非增强CT检查，溶栓后24h 66例患者均行脑CT和/或脑MRI检查，明确新发脑梗死位置及对应的血管分布，并分为幕上梗死及幕下梗死等，同时了解静脉溶栓后脑出血转化情况。

1.7 统计学方法采用SPSS 16.0统计软件进行数据处理与分析。计数资料用频数、百分比描述，采用χ2检验或Fisher确切概率检验，计量资料用均数±标准差（±s）或中位数描述，采用两独立样本t检验或秩和检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较患者年龄、性别、高血压、糖尿病、冠心病、脑梗死、脑出血、心房纤颤、吸烟、饮酒、幕上脑梗死、高同型半胱氨酸血症、尿蛋白阳性患者的比例，以及总胆固醇、低密度脂蛋白、甘油三酯、高密度脂蛋白、β-MG、尿酸两组间比较无统计学差异（P＞0.05），见表1。

表1 观察组和对照组基线资料比较[n（%）]

2.2 两组患者基线NIHSS评分比较观察组分布于1～3分，其中1分7例（20.0%），2分9例（25.7%），3分19例（54.3%），中位数为3；对照组分布于0～3分，其中0分2例（6.5%），1分5例（16.1%），2分11例（35.5%），3分 13例（41.9%），中位数为 2，秩和检验显示两组间NIHSS评分无统计学差异（P＞0.05）。

2.3 两组患者90天时mRs评分比较观察组分布于0～2分，其中0分25例（71.4%），1分8例（22.9%），2分2例（5.7%），中位数为0分；对照组分布于0～4分，其中0分 18例（58.1%），1分 10例（32.3%），2分2例（6.5%），4分1例（3.2%），中位数为 0分，秩和检验提示两组间mRs评分无统计学差异（P＞0.05）。观察组 mRs为 0分患者比例较高（71.4% vs 58.1%），对照组 mRs=1分患者比例较高（32.3% vs 22.9%），且观察组无mRs≥3分的中重度残疾患者,见表2。

表2 观察组和对照组90天神经功能评分比较[n（%）]

3 讨论

小卒中是指一类临床症状轻微的脑梗死患者，目前对小卒中定义尚未统一，研究发现，在症状轻微的患者人群中NIHSS评分与MRI所示DWI体积有较好的相关性，因此NIHSS评分常被用作小卒中的评价标准[5]，但具体划分上存有争议，通过不同NIHSS评分的小卒中定义标准评价发现[6]：NIHSS≤3分的患者与预后最相符，因此临床上常用NIHSS≤3分作为小卒中诊断标准。对于不同小卒中定义标准下患者静脉溶栓的决策，尽管指南中推荐，但目前仍在不断探讨和优化选择。研究显示，在接受rt-PA静脉溶栓的647例基线NIHSS评分≤5分的患者中， NIHSS评分≤3分的小卒中患者比例约为85%（546/647），标准静脉溶栓后90天时mRS≥2分的不良预后患者比例达22%（120/546），并且随着基线NIHSS评分不断增高，不良预后患者比例逐渐升高[7]；在NIHSS为0～4分的不同小卒中定义界值来看，作为90天功能预后的判断价值，其敏感性依次降低而特异性逐渐升高，但无论哪个NIHSS取值，均无理想的敏感性和特异性，综合来看患者NIHSS不同的赋值项目作为补充限制条件可能是一个潜在的溶栓优化选择。

小卒中因为神经功能缺损不明显，临床上未引起足够重视，研究表明症状较轻的急性脑梗死患者并非临床结局较好[8]，在90天完成随访的499例患者中，有约15%（74例）轻症脑梗死患者（NIHSS≤4分）存在中度神经功能障碍（mRs≥2分），分析其原因可能与糖尿病、基线NIHSS评分、CT/CTA阳性等因素有关。而另一项研究显示，NIHSS评分≤3分的非溶栓患者，90天功能预后不良比例为26.3%，若将NIHSS评分扩大到≤5分时，90天功能预后不良的比例高达29%[9]。本研究显示，在观察组和对照组基线相同的情况下，小卒中患者接受标准rt-PA静脉溶栓并未显著改善患者90天整体功能预后，两组患者90天时mRs中位数均为0，P=0.247，从mRs分布来看，观察组完全无症状患者（mRs=0分）比例较高，同时在观察组未见mRs≥3分的中重度残障患者。既往研究[10]亦有类似结果，在203例NIHSS≤5分的脑卒中患者中，119例接受rt-PA静脉溶栓，84例接受一般药物治疗，90天时神经功能评分提示观察组和对照组并无差异（P=0.10），其中mRs为0～1分患者的比例分别为83%、81%，均低于本研究的观察组及对照组，并且也未见其他研究所示较高的致残率[7]，可能与研究纳入患者基线NIHSS不一致及样本量等有关。在本研究中观察组mRs为0分患者的比例高于对照组（71.4% vs 58.1%），提示 rt-PA 静脉溶栓虽然不能整体改善患者90天功能预后，但有增加完全无功能障碍患者比例的趋势。如果对NIHSS≤3分的脑梗死患者通过灌注CT评价后筛选出存在缺血半暗带的患者73例，其中34例接受标准rt-PA静脉溶栓，39例给予规范的抗血小板等治疗，90d随访发现两组均无死亡患者，并且静脉溶栓和常规治疗组 mRs为 0～1分患者比例为 91.2%、71.8%，P=0.042，因此在筛选NIHSS≤3分的超早期脑梗死患者接受rt-PA静脉溶栓时，增加灌注CT的应用可能会扩大静脉溶栓的优势[11]。

小卒中并非均是脑小血管病，部分患者往往伴有责任大动脉狭窄或闭塞等，根据中国卒中登记研究（The China National Stroke Registry，CNSR）资 料显示[12]，在NIHSS≤3分的4 669例脑梗死患者中，伴有责任大动脉狭窄或闭塞患者比例高达41.8%（1 951/4 669）;而出现早期神经功能恶化的小卒中（NIHSS≤3分）患者中，伴大动脉狭窄或闭塞患者比例较高，Logistic 回归分析发现OR=2.710 （95%CI 1.199～6.125），P=0.017，认为伴有近端大动脉狭窄或闭塞患者早期低NIHSS评分不能看作是单纯意义上的小卒中[13]；小卒中患者静脉溶栓的安全性有保障[14]，在这一前提下，小卒中静脉溶栓的另一潜在优势就是为大动脉桥接治疗提供了一定机会，目前也有NIHSS≤6分的轻型患者在静脉溶栓后接受大动脉血管内取栓治疗的研究，尽管样本量不大，但安全性和有效性仍有利于患者[15，16]，因此在实际临床工作中，针对明确的伴有责任大动脉病变的小卒中患者可以探索性开展rt-PA静脉溶栓后桥接治疗。

综上所述，作为小样本研究，我们发现 rt-PA静脉溶栓虽然不能显著整体改善患者90天功能预后，但有增加完全无功能障碍患者比例的趋势，一定程度上减少了轻-中度功能残疾的发生，但还需大样本的随机对照研究进一步验证其有效性。