慢性创面感染患者细菌学调查及耐药性分析

郝擎宇 葛乃航 宋德恒

慢性创面发病机制复杂，创面愈合周期长，治疗费用高，治疗过程痛苦，严重影响患者的日常生活，给患者和家属带来较大的经济负担和精神压力，也加大了医务工作者的工作负担。国际上对慢性创面定义为无法通过正常有序及时的修复过程达到解剖和功能上完整状态的创面[1]。临床上多指因各种原因导致的创面经1个月以上的治疗却未能愈合，也无愈合倾向者。通常当创面每周不能缩小10%～15%或超过1个月不能缩小50%时，就被认定为慢性创面。慢性创面含有坏死组织较多，更易发生感染[2]。而影响慢性创面愈合的一个重要因素就是细菌的寄生与繁殖，以及细菌耐药性的产生。因此，对于及时了解慢性创面感染的患者创面细菌分布及耐药情况，对慢性创面的治疗意义重大。我院烧伤整形科多年从事慢性创面的治疗工作，现将近几年慢性创面感染患者的细菌菌群分布及药敏试验结果进行统计分析，报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料收集我院烧伤整形科2015年1月～2017年12月收治的诊断为慢性创面感染的患者共计139例，其中男89例，女50例，年龄1～88岁，平均（51.5±16.9）岁。患者入院时创面均伴有明显的感染症状，包括分泌物多、色泽不一、伴特殊气味、创周红肿等，同时对创面分泌物培养发现均有细菌生长。

1.2 细菌鉴定及药敏试验慢性创面分泌物首次分离培养的病原菌均使用法国生物梅里埃公司的梅里埃VITEK 2 Compact全自动细菌鉴定及药敏分析系统进行鉴定及药敏试验。革兰阳性菌鉴定卡是GP，药敏卡是GP67；革兰阴性菌鉴定卡是GN，药敏卡是GN13；真菌鉴定卡是YST，药敏是用手工法，用ATB板条。按照CLSI 2017版药敏试验指南为试验判断标准。质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922，金黄色葡萄球菌ATCC25923，铜绿假单胞菌ATCC27853标准菌株。

2 结果

2.1 病原菌分布慢性创面感染共计139例，创面分泌物全部送检。共检出病原菌251株，革兰阳性菌134株，占53.39%，其中金黄色葡萄球菌76株，占30.28%；表皮葡萄球菌17株，占6.77%；溶血葡萄球菌11株，占4.38%；粪肠球菌6株，占2.39%；尿肠球菌3株，占1.20%；无乳链球菌、产色葡萄球菌、松鼠葡萄球菌、沃氏葡萄球菌、人葡萄球菌人亚种各有2株，各占0.80%；其他菌11株，占4.38%。革兰阴性菌115株，占45.82%，其中大肠埃希菌24株，占9.56%；肺炎克雷伯菌19株，占7.57%；阴沟肠杆菌16株，占6.37%；奇异变形菌15株，占5.98%；铜绿假单胞菌13株，占5.18%；鲍曼不动杆菌12株，占4.78%；粘质沙雷菌3株，占1.20%；其他13株，占5.18%。真菌2株为近平滑假丝酵母，占0.80%。病原菌单株检出率最高者为金黄色葡萄球菌；大肠埃希菌次之；肺炎克雷伯菌检出率排第三。

2.2 革兰阳性菌对抗生素的耐药率金黄色葡萄球菌作为最常见的革兰阳性菌，除对万古霉素、利奈唑胺、呋喃妥因、奎奴普丁保持高度敏感外，对其他常用抗生素均不同程度耐药；而常见革兰阳性菌对万古霉素、利奈唑胺均高度敏感，而对β-内酰胺酶、青霉素G几乎百分之百耐药。见表1。

表1 革兰阳性菌对抗生素的耐药率

2.3 革兰阴性菌对抗生素的耐药率革兰阴性菌对抗生素依旧保持普遍耐药性，其中耐药最明显的鲍曼不动杆菌对常用抗生素的耐药性几乎都高于75%，大肠埃希菌对头孢哌酮/舒巴坦依旧敏感，而革兰阴性菌对阿米卡星、亚胺培南等抗生素耐药性不高。见表2。

表2 革兰阴性菌对抗生素的耐药率（%）

3 讨论

慢性创面作为困扰医疗界的难题无论在烧伤整形科还是在其他外科，发生率均较高。我国目前对慢性创面的发病率无确切统计，国外相关统计表明慢性创面发病率约为1.0%～2.0%[3]。慢性创面的治疗十分困难，除其自身的发生机制不明了，创面细菌感染也是慢性创面难以愈合的主要原因之一。

以往对于慢性创面的研究多集中在其发病机制上，但是成果并不理想。近年来，慢性创面的综合治疗及其细菌学治疗逐渐受到重视，尤其对创面耐药菌的治疗[4～6]。本研究发现，慢性创面感染患者的创面细菌菌株以革兰阳性菌和革兰阴性菌为主，真菌较少。对139例患者的创面分泌物培养发现菌株251株，其中革兰阳性菌株134株，革兰阴性菌株115株，单株检出率最高的为金黄色葡萄球菌，为76株，构成比30.28%。我们考虑金黄色葡萄球菌的检出率高是因为此次统计的慢性创面患者中，深度烧伤创面感染导致创面迁延不愈的患者占比较大，而在烧伤创面感染不愈的菌株分布中，金黄色葡萄球菌是其主要菌种，这与国内研究结果相符[7]。同时，我们考虑金黄色葡萄球菌的超高检出率与病房存在定置菌有关。

本次统计分析发现培养出的常见革兰阳性菌株对β-内酰胺酶及青霉素G普遍耐药，耐药率高达100%，因此在临床慢创治疗时应避免选用。而本次统计发现构成比最高的金黄色葡萄球菌，多是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，对红霉素、克林霉素、左氧氟沙星等抗生素的耐药率均高于80%，此类抗生素在临床已很少使用。与多数学者报道一致的是万古霉素对革兰阳性菌株保持较高的敏感率，敏感率接近100%，有学者报道发现耐万古霉素的金黄色葡萄球菌[8]，但本次统计尚未发现耐万古霉素的革兰阴性菌。万古霉素依旧可以作为临床治疗金黄色葡萄球菌及其他革兰阳性菌感染的首选药物。有研究指出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌广泛存在，并对烧伤患者后期的皮片生长有吞食现象，极易形成慢性创面[9]，由于其耐药率高，因此积极预防尤为重要。另半合成链阳性菌素奎奴普丁/达福普汀，对革兰阳性菌株敏感率令人满意，敏感率为100.0%，目前常用于治疗多重耐药的革兰阳性菌引起的严重感染患者。此次统计分析发现革兰阴性杆菌存在普遍耐药情况，耐药率之高不得不引起重视。其中鲍曼不动杆菌对绝大多数常用抗生素的耐药性均超过75%，并且耐药率超过90%的抗生素占到64%，无法明确推荐有效抗生素，其自身耐药性及获得性耐药性的双重作用使耐药性仍不断增强，这给我们的治疗带来极大挑战。构成比最高的大肠埃希菌，耐药性相对较低，但敏感率超过83%的抗生素仅占30%，不容乐观，仅头孢哌酮/舒巴坦及呋喃妥因对其敏感率在100%，临床应作为首选用药。革兰阴性杆菌中肺炎克雷伯杆菌对多数头孢类抗生素表现出耐药性，但对三代头孢替坦敏感率较高，同时对亚胺培南敏感率也超过94%，两者可作为首选用药。多数学者报道的革兰阴性杆菌最常见的菌株为铜绿假单胞菌，虽在本次统计中构成比不是太高，但其耐药率却与大多数学者报道相一致，具有广泛的耐药性[7]，对包括头孢曲松及呋喃妥因在内的7种抗生素均百分之百耐药，而对其他抗生素的耐药敏感率均低于70%。铜绿假单胞菌的超高耐药率是多种因素共同作用的结果，包括主动外排、自身产酶耐药、外膜蛋白的存在及细菌生物膜的形成等。

由此我们发现，发生慢性创面感染时细菌的分布多样，耐药严重。细菌耐药性不断增强，单一用药很难对细菌起效，所以慢创的治疗不能仅依靠药物。创面的综合治疗（包括外科清创及负压引流技术）是创面治疗的有效措施[10，11]，而如何破坏细菌生物膜，使敏感抗生素真正发挥应有的效果，也是近期的研究热点[12，13]。我们对慢性创面感染患者总结的治疗经验：①感染后尽早做细菌培养及药敏试验，避免盲目使用抗生素，尤其避免为追求临时效果而滥用抗生素；②慢性创面的治疗在用药的同时更要注重联合外科手段（包括清创及负压引流、及时清理坏死组织），这是抗生素所不能代替的；③减少局部大量使用抗生素，避免细菌耐药性的产生，合理用药[14]；④注重提高患者自身状况（包括营养及精神状况），充分调动全身免疫系统，共同抵抗细菌入侵。另外，有国外学者提出，采用左旋色氨酸治疗慢性创面可以加快创面愈合[15]。慢性创面的治疗仍是一项艰难的任务，在其具体发生机制未完全明确之前，有效的治疗、合理选用药物、必要的外科手段以及患者的自身状态等综合治疗对慢性创面的治疗至关重要。