前路与后路手术治疗多节段脊髓型颈椎病的疗效对比

杨宇

（玉林市中西结合骨科医院微创脊柱科，广西 玉林 537000）

颈前路椎体次全切除融合术（anterior cervical discectomy and fusion，ACDF）与颈后路椎管扩大成形术（posterior cervical laminoplasty，PCL）是多节段脊髓型颈椎病（multilevel cervical spondylotic myelopathy，MCSM）手术治疗的两种较为常见的术式。本研究回顾性分析此两种术式治疗MCSM的初期临床疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014-01-2017-06于我院治疗的67例MCSM患者。采用ACDF治疗的35例设为ACDF组，PCL治疗的32例设为PCL组。ACDF组男17例，女 18 例；年龄 32～69岁，平均（52.34±4.34）岁；受累节段：C3-C618例，C4-C714例，C3-C73例；PCL组男15例，女17例；年龄 32～68岁，平均（52.21±4.54）岁；受累节段：C3-C615 例，C4-C714 例，C3-C73例。两组患性别、年龄、受累节段差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

ACDF组：取仰卧位，常规全麻，做长4～7 cm的右侧斜切口。切开联合筋膜与颈阔肌，钝性分离内脏鞘与颈血管鞘，进入椎前间隙，C臂机透视确定病变的椎间隙，将椎体前方骨赘采用尖嘴咬骨钳咬出，采用Caspar撑开器将椎体撑开固定。采用长颈肌内侧缘为界面，将手术间隙的椎间盘前方纤维环切除，并仔细将退变的椎间盘组织、髓核组织钳出，将椎体后方上下骨赘采用专用刮匙刮出，将后纵韧带保留。彻底减压后将终板软骨刮除，选择规格适宜的Cage并采用羟基磷灰石压紧后完整置于椎间隙，透视确定置入效果，采用规格适宜的钛板固定于相邻椎体，再次透视确认位置理想，常规缝合伤口。

PCL组：术前常规准备与ACDF组一致，取俯卧位，头颈部采用Mayfield固定并轻微弯曲，颈后正中入路，沿白色颈韧带用电刀切开深层组织，此过程尽量避开血管与神经，显露病变椎板，明确侧块与椎板外侧的结合部。症状较为严重的一侧设为单开门侧，于开门侧侧块椎板结合部采用球形磨钻做纵向开槽，开槽范围到内层皮质骨，最后将内层皮质骨用枪钳咬断，继续切磨门轴侧以保留内层皮质骨，将相应韧带切断，将椎板逐步切开，将硬脊膜粘连部分分离后止血，支撑固定选用微型钛板，骨质缺损区植骨确保远期稳定，再次透视确认位置理想，常规缝合伤口。

1.3 指标判定标准

术前、术后6月，分别采用JOA评分[5]和NDI指数[6]进行疗效评价；同时，测量椎间活动度（ROM），记录手术指标以及并发症发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件，计数资料以百分比“%”表示，χ2检验；计量资料采用“±s”表示，采用 t检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较

ACDF组出血量、引流量显著低于PCL组，差异具有统计学意义（P<0.05）；手术时间差异无统计学意义（P>0.05），见表 1。

表1 两组手术指标比较（±s）

表1 两组手术指标比较（±s）

组别 n 出血量（ml） 引流量（ml） 手术时间（min）ACDF 组 35 95.34±7.43 27.86±5.34 134.45±17.32 PCL 组 32 112.54±12.54 35.65±7.03 128.34±16.54 P/ ＜0.001 ＜0.001 0.086

2.2 两组疗效比较

与治疗前相比，两组治疗后的JOA评分均显著升高、NDI指数均显著降低，ROM均有明显减少（P<0.05）；组间相比，ACDF组JOA总分显著高于PCL组，NDI指数显著低于PCL组，但同时ROM亦显著小于 PCL 组（P<0.05），见表 2。

表2 两组JOA评分比较（±s）

表2 两组JOA评分比较（±s）

注：组内治疗前后比较，#P＜0.05；治疗后组间比较，*P＜0.05

指标 ACDF组（35） PCL组（32）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后JOA 评分 9.54±1.87 14.36±2.34#* 9.53±1.90 13.68±2.22#*NDI指数 38.45±9.43 23.23±7.23#* 38.34±9.33 27.67±8.21#*ROM（°） 60.34±4.34 44.32±5.98#* 59.96±4.21 50.32±4.01#*

2.4 两组并发症比较

ACDF组术后发生切口血肿1例、切口感染1例，3例发生轴性症状，2例脑脊液漏；PCL组发生切口血肿1例，切口感染2例，2例轴性症状和1例脑脊液漏。两组术后并发症差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

目前，关于MCSM的手术选择仍存在一定争议。部分学者认为，前路术式够对前方椎间盘、骨赘等致压物具有直接解除作用，并且能够融合椎体间植骨，增强了术后颈椎的稳定性，同时配合刮匙、咬骨钳等手术器械能够将椎间孔扩大，保证了更为长期的疗效。江泽华等[1]认为前路视野较好，减压较彻底，因此术中对椎体周围正常组织的损伤较小，ACDF组出血量、引流量显著低于PCL组，差异具有统计学意义（P<0.05）。Klinger等[2]报道称PCL手术术中对椎体周围肌肉等软组织需进行广泛剥离，导致手术出血量较大，术后引流量较多。JOA颈椎功能评分能够量化患者脊髓功能的恢复效果，本研究ACDF组治疗后的JOA评分显著高于PCL组（P<0.05），主要因为ACDF手术能够直接去除脊髓致压物，对于脊髓功能的快速恢复具有重要意义[3]。PCL手术则是通过椎管扩大的漂浮作用达到间接减压的目的[4]，其减压效果主要由后路所提供的缓冲空间觉得，然而即使后路有缓冲容量足够但前路的椎间盘、骨赘等致压物过大仍会造成对脊髓的压迫，脊髓功能恢复不良等情况[5]。但值得注意的是，本研究结果显示ACDF组ROM显著高于PCL组（P<0.05），主要原因在于ACDF手术不仅对软组织造成一定的创伤，其椎间融合可导致融合节段丧失大部分的活动度。这一观点与陶海鹰等[6]研究结果一致。

综上所述，ACDF治疗MCSM初期疗效较PCL治疗颈椎功能恢复效果更优，但PCL改善颈椎活动度方面效果更佳。