颈后路单开门椎管成形术与颈前路ACDF手术治疗多节段脊髓型颈椎病的疗效对比

杨金华 ，沈忆新 ，黄开 ，潘文明 ，张伟

（1.常熟市第二人民医院/扬州大学附属第五临床医学院，江苏 常熟 215500；2.苏州大学附属第二医院，江苏 苏州 215004）

脊髓型颈椎病（Cervical Spondylotic Myelopathy,CSM）在临床中较为常见，患者以下肢无力、四肢麻木，走路踩棉花感等表现为主，若未及时诊治，甚至可引起截瘫[1]。常见手术入路有两种，前路减压植骨融合内固定手术（anterior cervical discectomy and fusion，ACDF），以及后路单开门椎管成形术。两种术式各有其优劣点，本研究回顾性分析我科自2014-07-2016-01收治的83例CSM患者，针对这两种术式疗效进行多指标对比研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

依据手术方案不同，将83例分为两组：前路组47例，均采用ACDF手术治疗，其中男26例，女21例；年龄在 41-63 岁之间，平均（51.8±6.3）岁；病程4-11年，平均（5.1±1.8）年。后路组 36例，均采用后路单开门椎管扩大成形术治疗，其中男19例，女17例，年龄 43-67岁，平均（53.1±7.2）岁；病程 4-10年，平均（5.3±1.6）年。两组患者的性别、年龄、病程等基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。

1.2 手术方法

前路组均予以ACDF手术，患者全麻，仰卧位，依次切除突出的椎间盘组织，以及椎体后缘突出的后纵韧带与骨刺，沿椎体后缘作上下潜行减压。上述减压完成后，选取合适型号的Cage融合器，将术中取出的碎骨块修剪成骨粒并填满Cage，撑开椎间隙，将Cage置入，予以钛板固定椎体前缘。透视确认融合器与内固定位置满意后（图1），彻底冲洗术野，置负压引流管，缝合切口。

后路组均予以后路单开门椎管扩大成形术，患者全麻，取俯卧位，沿病变节段作后正中切口，逐层分离皮下组织，清晰显露椎板、关节突等结构，并选择症状重的一侧进行开门，症状轻的一侧作为门轴侧。将开门侧椎板全层磨透，门轴侧则磨制成深及椎板下层皮质的“V形”骨槽，将椎板向门轴侧掀开，松解分离黄韧带与硬脊膜的粘连部分。利用Arch钛板将椎板固定于侧块，并于门轴背侧置入碎骨屑以实现骨性融合。透视确认椎管减压良好、椎板固定满意后（图2），彻底冲洗术野，置引流管，缝合切口。

图1 颈前路ACDF手术前后X线片

图2 颈后路单开门椎管扩大成形手术前后X线片

1.3 观察指标

①围手术期：统计两组的手术时间、术后住院时间，以及术中出血量等数据；②疗效指标：统计两组患者手术前后的颈椎功能JOA评分（17分制），以及颈椎曲度指数变化情况；③手术并发症：包括轴性症状，声音嘶哑，吞咽困难，C5神经根麻痹，脑脊液漏等的发生情况。

1.4 数据分析

所有数据导入SPSS 21.0统计学软件包进行分析。其中，计数资料比较采用卡方（x2）检验；计量资料采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均顺利完成手术，术后均获随访24-29个月，平均25.8个月。

2.1 围手术期指标

前路组的手术时间显著长于后路组（P<0.05）；但两组的住院时间、术中出血量指标差异无统计学意义（P>0.05），见表 1。

表1 两组CSM患者的围手术期指标比较

2.2 疗效指标

两组患者术后的JOA评分均显著改善（P<0.05），但术前、术后3个月和2年时的组间差异无统计学意义（P>0.05），见表2。前路组患者术后3个月和2年时的颈椎曲度指数有显著改善（P<0.05），且显著高于同期的后路组患者（P<0.05）；后路组术后颈椎曲度指数无显著性改善（P>0.05），见表3。

表2 两组CSM患者手术前后的JOA评分比较

表3 两组CSM患者手术前后颈椎曲度指数比较（%）

2.3 并发症

前路组术后的并发症发生率为14.89%，主要集中在吞咽困难（4例）、声音嘶哑（2例）方面,另有切口感染1例；后路组发生率为22.22%，主要集中在轴性症状（4例）和C5神经根麻痹（2例）方面，另有脑脊液漏与切口感染各1例。两组发生率比较，前路组略低于后路组，但差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

CSM由于脊髓压迫严重，保守治疗的效果并不显著，因此多数患者一般选择手术治疗[2]。其中，前路手术以ACDF为较为常用，后路手术以单开门椎管扩大成形术较为常见。目前，虽然上述两种术式治疗CSM的报道较多，但系统性对比分析则少见报道。现围绕本研究结果，做如下分析：

3.1 疗效方面

本文中，两组患者术后3个月和2年时的JOA评分均显著升高（P<0.05），且组间对比并无显著性差异（P>0.05）。由此可见，无论是前路直接减压，抑或后路间接减压，均可达到良好的手术效果，并无显著性差异。关于后路减压的可行性，有学者认为，在颈椎前突尚可的条件下，颈脊髓可向后漂移达8 mm范围，足以远离前方致压物[3]，因此，对于多节段CSM以及发育性椎管狭窄者，尤为适合。本研究后路单开门手术采用Arch微型钛板进行固定，确保了稳定性，患者术后2年的JOA评分并未见显著下降，取得较好疗效。

但在颈椎曲度方面，前路组则呈现出显著优势，术后（3个月、2年）的颈椎曲度指数较术前显著提高，说明ACDF手术可较好地恢复颈椎曲度。而后路组术后颈椎曲度不但未有恢复，反而有略微丢失现象（见表3）。我们分析认为，可能与后路手术破坏了椎板的连续性，不利于维持颈椎生物力学平衡有关[5]。本研究中，前路组无一例出现轴性症状，而后路组则出现4例（11.11%），亦证实了这一点。

3.2 并发症方面

前路手术因毗邻声带、食管、气管等重要结构，且皮下软组织较多，术后并发症以声音嘶哑、吞咽困难甚至切口血肿等为主[6]。本文的前路组分别出现4例吞咽困难和2例声音嘶哑，另有1例切口感染。而与之相比，后路手术由于对后方结构破坏较多，以轴性症状、C5神经根麻痹、脑脊液漏等较为多见，本文的后路组分别出现4例（11.11%）、2例（5.56%）和1例（2.28%）。关于C5神经根麻痹的原因，一般认为与术中直接损伤神经根、进行性的颈椎不稳和生理曲度异常，以及术后脊髓漂移牵拉神经根等因素有关[7]。

3.3 围手术期方面

前路ACDF手术由于毗邻较多的前方重要结构，故切口分离和术野暴露操作均较为精细，且术中需摘除椎间盘组织、处理其他可能的脊髓压迫因素，并进行椎间植骨融合、内固定处理。与后路单开门手术相比，前路操作较为繁琐，故手术时间有所延长。但在术中出血量方面，两组无显著性差异（P>0.05），可能与后路手术切口较长，对棘突周围组织破坏较多有关。两组患者术后住院时间较为相近，说明无论前路或后路手术，患者的术后康复进程并无明显差异性。