内固定联合PVP手术在脊柱转移瘤的疗效分析

刘冰，安娟，李慧，李志桦，王宁，陈火明

（中国人民解放军火箭军总医院，北京100088）

近年来，经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty,PVP）在脊柱转移瘤的治疗中应用较为广泛，其创伤小，对转移病灶的止痛效果明显[1]。但常规PVP手术对术椎后缘的完整性有较高要求，且对伤椎高度和后凸畸形的恢复效果不大[2]，较大程度上限制了临床应用。为此，笔者自2012-03-2015-03，采用PVP技术联合后路减压钉棒内固定治疗21例脊柱转移瘤患者，取得较好疗效，现回顾性分析患者的临床和随访资料，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组21例均为脊柱转移瘤患者，男13例，女8例；患者年龄为37-68岁，平均54.7岁；其原发癌包括前列腺癌3例，肝癌7例，肺癌5例，直肠癌3例，结肠癌2例，乳腺癌1例。所有患者均有剧烈的腰背痛，且经X线、CT和MRI等影像学检查，提示有明显的单节段脊椎及其附件被侵袭破坏表现，并最终经术中组织活检证实为转移瘤；其中胸椎10例，腰椎11例；多节段或跳跃性脊柱转移瘤则未纳入本研究中。所有患者均无严重的骨质疏松症，经双能X线骨密度仪检测其骨密度T值均在-1.0以上；均未合并有严重的心血管、肾脏等其他内科疾病，可耐受手术。

1.2 手术方案

患者俯卧，全身麻醉，采用后路手术方案，自上、下椎体的两侧椎弓根置入椎弓根钉棒系统内固定，并行病椎的全椎板切除减压操作。减压完成后，从已暴露的病椎椎弓根处，直视下将穿刺针穿刺进入椎体病灶的中间部分，经C臂机透视下以造影剂注射并观察其弥散情况，若无后方渗漏，则向病灶内注入5 ml左右的骨水泥进行椎体强化；如有后方渗漏，则以自制的铝板在椎体后缘与硬脊膜之间进行隔离，以起到对椎管神经的保护作用，然后再注入骨水泥，并观察其凝固情况。若有向椎管内泄露，则于骨水泥凝固前将其清除。术中注意取病灶组织样本并留送病理检查以确诊核实。所有患者术后3 d均予以静脉滴注抗生素预防感染，7 d后可在支具保护下下地活动。典型病例手术前后的影像学图片见图1。

1.3 疗效观察

对所有患者术后随访至12个月以上或截止其死亡时，分别记录其术前、术后7 d、6个月、1年时的VAS评分改善情况；并测量其手术前后的Cobb角、病椎前、中、后缘的高度，观察其病椎的矫正情况。

1.4 数据分析

所有数据均采用SPSS 16.0统计学软件进行处理，患者手术前后的VAS评分、Cobb角和病椎高度值均以均数±标准差(±s)表示，治疗前后行重复测量的方差检验，设定P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

所有患者均顺利完成手术，术中均未发生脊髓神经损伤。发生骨水泥渗漏共5例，其中2例为钉道渗漏，1例椎体前缘渗漏；2例向椎管渗漏，但因自制铝板的隔离，未造成椎管内神经损伤事件，予直视下将骨水泥清除处理。所有患者术后均获随访，除1例于术后8个月、2例术后10个月死亡外，其余患者均随访1年以上，患者中位生存期为13个月。其手术前后的VAS评分、Cobb角和伤椎高度变化，见表1所示。经方差分析，患者手术后7 d、6个月和1年的VAS评分均有显著降低，Cobb角均有显著减少，伤椎前缘、中间高度较术前均有显著改善，上述差异均有统计学意义（P<0.05）。

表1 21例患者手术前后的VAS评分、Cobb角和伤椎高度变化情况(±s)

表1 21例患者手术前后的VAS评分、Cobb角和伤椎高度变化情况(±s)

注：#表示与术前相比，P＜0.05

观察时间 例数 VAS评分 Cobb角（°） 伤椎高度（cm）前缘 中间 后缘术前 21 8.36±1.15 22.16±5.17 2.28±0.41 2.43±0.61 3.16±0.51术后 7 d 21 2.07±0.63# 15.48±5.24# 3.06±0.74# 3.15±0.30# 3.23±0.18术后 6 个月 21 2.88±0.75# 15.91±6.28# 3.11±0.85# 3.13±0.58# 3.21±0.52术后 1 年 18 3.14±1.05# 16.03±6.14# 3.07±0.61# 3.14±0.62# 3.18±0.63

术后随访期间，有17例因疼痛获得显著缓解，停用止痛药；另4例均由吗啡类药物改为非甾体类解热镇痛药物。至术后6个月，患者止痛效果仍保持良好，但1例因邻近椎体骨质破坏导致疼痛复发；至术后10个月，存活的18例中，有4例疼痛再次复发，需予以口服吗啡类药物镇痛。总体上，患者术后的镇痛效果较为满意、持久。

3 讨论

自PVP技术在脊柱外科推广以来，其创伤小、疗效可靠，在脊柱转移瘤的治疗中应用较为广泛[3]，但常规的PVP技术对病椎后缘完整性有较高要求，以免骨水泥向椎管内泄露而造成脊髓神经损伤[4]；同时，因椎体受到肿瘤侵袭后，对骨水泥的容纳空间较少，注入骨水泥后对肿瘤有推挤作用，加重了肿瘤对脊髓神经的压迫[5]，从而加重了相关并发症。因此，PVP技术在此类患者中的应用受到了较多限制。另外，单纯的PVP技术无法进行减压操作，因此不能很好地解决肿瘤造成的神经压迫症状。而本研究中，我们将后路椎板切除减压内固定手术与PVP技术相联合，在进行椎板切除减压之后，直视下进行PVP操作，并且在椎体后缘与椎管之间置入一个自制的铝板进行隔离，若出现骨水泥向后方渗漏或肿瘤向后方推挤，自制铝板可起到良好的保护作用，避免后方渗漏的骨水泥产生凝固性发热或直接压迫对脊髓神经造成损伤，即使出现了骨水泥渗漏，亦可在直视下将其清除干净。本研究21例中，共发生5例骨水泥渗漏，其中2例向椎管渗漏，但因自制铝板的隔离，未造成椎管内神经损伤事件，均予直视下将骨水泥清除处理，其手术安全性得到有力保障。

与术前相比，21例患者术后7 d、6个月和1年的VAS评分均有显著降低，且术后随访期间，有17例因疼痛获得显著缓解，停用止痛药；另4例均由吗啡类药物改为非甾体类解热镇痛药物。另外，直至随访10个月时，大多数患者（14/18）的止痛效果仍有良好保持，均证实了本术式解除患者腰背部癌痛的持久效果。另外，患者术后的Cobb角以及病椎前缘、中间高度亦均有显著性矫正效果（P<0.05），较好地矫正了伤椎的高度和后凸畸形，重建了脊柱的稳定性。笔者总结该术式的优点，有以下方面：（1）通过手术减压、解除癌肿对脊髓神经的压迫，并结合了骨水泥注射技术止痛的优势，止痛效果持久、可靠；（2）在直视下进行PVP手术，通过自制铝板的隔离遮挡保护作用，即使在病椎后壁不完整者也可进行手术，扩大了其适应范围，同时提高了PVP手术的安全性；（3）对病椎的高度和后凸畸形均起到良好的矫正效果，重建了脊柱稳定性。因此相对来说，该术式可作为姑息性治疗脊柱转移瘤的主要手段之一。