超声骨刀在颈后路全椎板切除减压手术中的临床应用

曹云，徐剑峰，卿培东，崔立强

（绵阳市骨科医院,四川绵阳，621000）

近年来，超声骨刀逐渐应用于临床，其组织选择性强，截骨的精确度高，且截骨过程中的产热少，还可防止卷刮，对周围神经或血管组织损伤较小[1-2]。本研究回顾性分析2013-05-2017-05行颈后路全椎板切除减压手术治疗的后纵韧带骨化伴颈椎管狭窄症患者61例，其中29例术中采用超声骨刀进行椎板切除，另32例则采用高速磨钻，现进行分组对比研究，以探讨超声骨刀的应用优势。

1 资料与方法

1.1 一般资料

依据术中椎板切除的手术器具不同，将61例分为两组进行比较：其中32例采用高速磨钻，作为对照组；另29例采用超声骨刀，作为观察组。统计并对比两组患者的性别、年龄、平均减压节段等一般资料，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组后纵韧带骨化伴颈椎管狭窄患者的一般资料比较

1.2 手术方法

患者全麻，俯卧位，取后正中切口，依次分离皮肤、肌肉组织和筋膜，暴露手术节段的棘突和椎板，并于侧块或椎弓根开口开路后插入标记杆（例如，C3-6节段固定，则行侧块螺钉固定，C7予以椎弓根钉固定）。经C臂机透视确保标记杆定位良好后，观察组采用超声骨刀进行两侧关节突内缘椎板的纵向截骨（BoneScalpel超声刀，美国MISONIXg公司生产），采用“冷切割”模式，切透椎板的全层骨性结构，以枪钳横向切割减压范围内的头尾端椎板及黄韧带；对照组则采用高速磨钻，将椎板外层皮质骨与松质骨磨除，以1号枪钳将内层皮质骨咬除。以巾钳将截骨的一端棘突向上缓慢提拉，同时一边用神经剥离子将硬脊膜与韧带分离，逐渐将椎管后壁如同“揭盖”一样整体提起，减压节段的头尾端用1号枪钳进行穹隆式潜行减压，待硬膜囊彭起并恢复搏动后，彻底冲洗创面并止血，以皮下脂肪片或明胶海绵覆盖硬脊膜。依照前期的预开口置入侧块螺钉或椎弓根钉进行固定，并将预弯好的连接棒与螺钉连接稳固。以磨钻将固定节段内的两侧小关节突关节打磨，置入修剪的自体骨颗粒进行植骨融合，置负压引流。逐层缝合切口，术毕。

1.3 疗效对比

（1）对比两组患者的单节段椎板切除时间、单节段术中出血量；两组手术并发症情况。其中，单节段切除时间=颈椎后壁截骨时间/节段数；单节段术中出血量=术中出血量/节段数。（2）对两组患者术前及术后1周时的颈椎功能JOA评分（17分制）进行评价，并依据术后JOA评分情况计算其改善率。JOA改善率=（术后评分-术前）/（17-术前）×100%。

1.4 统计学处理

数据采用SPSS 17.0统计学软件包进行分析处理，其中两组计数资料比较采用卡方检验；计量资料符合正态分布者，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均顺利完成手术，其中对照组1例术中发生硬膜撕裂，予以缝合处理后好转；余无神经、血管损伤，及切口感染、延迟愈合等并发症发生。

与对照组相比，观察组术中的单节段椎板切除时间显著缩短，且单节段手术出血量亦有显著降低（P<0.05），见表 2。

与术前相比，两组患者术后1周的JOA评分均显著提高，组间相比，两组术前、术后1周的JOA评分以及其改善率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。

表2 两组患者术中单节段椎板切除时间和出血量比较

表3 两组患者手术前后JOA评分比较

3 讨论

超声骨刀是通过高强度聚焦超声技术，利用高频率超声震荡作用，使得相关组织细胞内产生水汽化、蛋白氢键断裂等变化，将骨组织破碎为极小微粒（即“乳化作用”），从而切割骨质。超声骨刀具有以下优势：①其刀头通过一定的超声频率及振幅震动，利用超声的机械碎裂效应和空化效应进行截骨，截骨精确度高，截骨断端规则整齐，产生的骨碎片小，对骨破坏少，手术操作更为方便、省时；有研究报道超声骨刀的截骨宽度可精确至0.5-0.7 mm，而高速磨钻则为3-5 mm[3]。②组织选择性强，能自动识别周围软组织与骨组织，一旦刀头切透整个骨组织、接触到硬脊膜等其他组织时，将自动停止工作，从而降低了术中硬脊膜与脊髓、神经根损伤风险，有效提高了手术安全性，尤其在颈后路手术中更有应用价值。在本文的对照组中，有1例术中硬膜撕裂，而观察组则无一例发生相关并发症。③高速磨钻是通过刀头的持续旋转进行切割，而超声骨刀则通过刀头高频率震荡产生切割，周围作用范围不超过200 μm[4]，因而避免了对周围组织的卷刮效应，避免周围软组织缠绕或撕裂等损伤；④截骨过程中产热较少，具有“普通切割”和“冷切割”模式。若为普通切割，其70-80℃的界面温度有利于边切割边止血，从而降低术中出血量；在接近内层皮质骨与硬脊膜、脊髓等组织时，采用冷切割，刀头温度在38℃以下，避免了对重要组织结构的热灼损伤。在本研究中，观察组患者单节段椎板切除时间显著少于对照组，单节段手术出血量亦显著少于对照组（均为P<0.05，表2），亦佐证了超声骨刀的这一优势。

目前，超声骨刀在脊柱外科中的应用已开展较多，例如陈萧霖等[5]在退变性腰椎侧凸行Ponte截骨、潘显纬等[6]在黄韧带骨化型胸椎管狭窄症中，丁超等[7]在脊柱椎板回植手术中，均应用超声骨刀进行截骨操作，显著缩短了手术时间,减少了出血量,降低了并发症的发生。本研究亦采用超声骨刀进行颈后路全椎板减压手术的截骨操作，其手术时间和术中出血量均显著少于采用高速磨钻的对照组（P<0.05），且对术后JOA评分改善率并无不良影响（两组比较，差异无统计学意义，P>0.05，见表3）。本研究的结果与上述学者报道亦趋向一致。

我们总结超声骨刀在颈椎后路手术中的应用技巧，应注意以下方面：①应正确选择刀头，设定好合适的切割模式。例如，在深层切割椎板、接近硬脊膜或椎间神经丛和血管丛等重要组织时，应选用“冷切割”模式，温度在38℃以下可避免灼伤；另外，在刀头与重要结构之间以棉片隔离也是较好的保护措施；②在长节段、深部位的全切操作时，要注意保持刀头持续移动，避免在同一部位滞留过长时间，引起局部过热，甚至导致硬膜损伤。薛旭凯等[8]即报道了一例此类情况。③超声骨刀与高速磨钻的工作机制不同，其握持力也不同。若采用高速磨钻，稍增加钻头压力即可加快切割速度；而超声骨刀若加以过多压力，反而影响刀头的振动，降低切割速度，甚至增加周围组织热损伤。④超声骨刀的握持方法，是双手把持，一手轻轻下压，另一手则向上拮抗，以防切割过伸，两手配合控制深度、逐层推进切割即可。若遇到患者椎管狭窄较为严重，应注意避免过深切割，防止对硬膜与神经根造成直接损伤。