PTED技术辅以硬膜外注射在脱出型腰椎间盘突出症的可行性分析

孙启钊

（淄博矿业集团有限责任公司中心医院骨科，山东 淄博 255120）

经皮椎间孔镜下椎间盘切除术（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED） 是一种新型的微创手术，较多文献证实，其切口小，出血量少，对脊柱稳定性结构的破坏性小[1-2]，但部分患者术后仍残留程度不一的腰腿痛症状[3]，影响了手术疗效。其中，脱出型腰椎间盘突出症（prolapsed lumbar disc herniation,PLDH）尤为明显。为了进一步提高PTED手术治疗PLDH患者的早期临床疗效，笔者在术中辅以硬膜外注射药物治疗，取得了较好的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2013-08-2016-08行PTED手术治疗的PLDH患者80例作为本次研究对象。依据术中是否辅以硬膜外注射药物，将80例患者分为两组：A组37例，PTED术中行椎间盘髓核摘除后，予以硬膜外注射药物（2 ml甲钴胺+1 ml复方倍他米松注射液+1 ml利多卡因）处理；B组43例，仅予以单纯的PTED手术治疗。统计两组患者的性别、年龄、病程和突出节段等相关资料并进行组间对比，差异均无统计学意义（P>0.05），见表 1所示。

表1 两组PLDH患者的基线资料比较

1.2 治疗方法

两组患者均由同一组医师完成PTED手术，取俯卧位，经X线透视进行皮肤的穿刺点标定。以1%浓度利多卡因进行局部麻醉，采用18 G穿刺针穿刺至理想位置，抽出针芯并置入导丝，于导丝的皮肤位置作0.8 cm左右切口，并沿导丝置入逐级扩张导管，以微型环锯进行椎间孔扩大成形操作，建立工作通道，连接椎间孔镜系统（德国Joimax公司），以微型钳将脱出的髓核组织取出。采用射频消融对残留的髓核碎片进行处理和纤维环皱缩成形，再次探查见无髓核残留、神经根恢复自然搏动后，操作完毕。其中，A组在髓核摘除术后予以硬膜外注射药液，药物组成为：2 ml甲钴胺+1 ml复方倍他米松注射液+1 ml利多卡因。注射完毕后，取出椎间孔镜系统，缝合切口，术毕。B组不做硬膜外注射处理。

1.3 观察指标

①围手术期指标：包括两组术后住院时间、并发症发生情况和恢复正常工作时间；②分别统计其术前、术后1 d、7 d、1个月和末次随访的Oswestry功能障碍指数（ODI）和视觉模拟评分（Visual analogue scale）；③末次随访时采用改良的MacNab标准进行疗效评价[4]，依据患者症状、体征改善情况和恢复生活工作情况，分为优、良、可、差四级，优良率=（优+良）/总例数×100%。

1.4 统计学分析

采用SPSS 21.0统计学软件进行处理：计数资料以“%”表示，组间比较采取卡方（χ2）检验；计量资料以“”表示，组间比较采取独立样本t检验，各时间点比较采用重复方差分析，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均完成PTED手术，手术时间43.6-75.8 min，平均62.9 min；术后80例患者均获随访20-29个月，平均25.1个月。组间对比如下：

2.1 围手术期指标

两组患者术后均未发生神经根损伤、感染等并发症。与B组相比，A组术后住院时间较短，且恢复工作时间较快，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组PLDH患者的术后恢复情况相比

2.2 ODI指数和VAS评分比较

与术前相比，两组术后1 d、7 d、1个月和末次随访时的ODI指数与VAS评分显著下降（P<0.05）；组间相比，A组术后1 d、7 d和1个月的VAS评分与ODI指数均显著低于B组，差异有统计学意义（P<0.05），但末次随访时的组间差异无统计学意义（P>0.05）。见表 3。

2.3 疗效比较

末次随访采用改良的MacNab标准进行疗效评价，A组的优良率为94.6%，与B组的93.0%相比，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

3 讨论

PLDH患者的腰腿疼痛致痛机制复杂，一般认为以神经根的机械性压迫和炎性刺激为主[5]。PTED手术虽然能彻底摘除突出的髓核组织、达到良好的减压效果，但不能立即解除神经根周围的炎症反应，故而术后早期易残留程度不等的遗留痛和功能障碍问题，亦有学者将之称为“反跳痛”现象[6]。

表3 两组PLDH患者手术前后ODI指数和VAS评分比较

表4 两组PLDH患者在末次随访时的疗效比较

为了进一步改善此类患者行PTED术后的残留痛、提高其早期疗效，本研究尝试在PTED行髓核摘除后，于硬膜外注射混合药物（2 ml甲钴胺+1 ml复方倍他米松注射液+1 ml利多卡因），取得了较好疗效。由表2-3可见，虽然A、B两组患者术后的VAS评分、ODI指数均显著改善，且末次随访时均取得较好疗效，但组间对比发现，A组术后1 d、7 d和1个月的VAS评分、ODI指数改善程度均显著优于B组（P<0.05）；此外，A组术后的住院时间显著缩短，恢复工作时间也明显提前，上述组间差异均有统计学意义（P<0.05）。上述结果提示，在PTED手术基础上予以硬膜外注射药物，可显著提高患者术后早期的临床疗效，促进其康复进程。但末次随访时，两组的上述指标差异均无统计学意义（P>0.05），提示硬膜外注射药物对远期疗效无明显作用。

在硬膜外注射的药液组成中，复方倍他米松为糖皮质激素，具有较好的抗炎作用，有助于减轻神经根局部的水肿和充血[7]；甲钴胺为神经营养药物，有助于改善和营养神经根[8]；利多卡因则有短期的麻醉止痛效果，对缓解手术节段局部的肌肉痉挛有利，上述作用机制共同起到了早期康复效果。此外，由于PTED技术的出血量极少，术后一般不放置引流[9]，在硬膜外注射药物后不易流失，且复方倍他米松的药物代谢周期较长，可长时间起到疗效；同时，在PTED手术中可利用一级导杆进行药物注射，可直接将药物注入炎症反应较重的神经根腹侧位置，且可避免损伤硬膜囊，操作较为安全简便。国内亦有其他学者采用类似的治疗方案，如岳喜均[10]在MED手术行椎间盘髓核摘除术后，予以硬膜外注射玻璃酸钠和曲安奈德，术后早期的疗效改善明显；张仲道等[11]采用硬膜外注射联合经皮穿刺椎间盘切吸术，亦起到了优势互补的协同效果。