腰椎融合术后发生邻近节段退变的相关因素分析

徐文彦

（解放军第251医院，河北 张家口 075000）

随着PLIF和TLIF等腰椎融合术式的广泛开展，与之相关的并发症也逐渐暴露出来，其中术后邻近节段退变（Adjacent segment degeneration，ASD）是主要的并发症之一，可导致患者疼痛再次复发，甚至需再次面临手术干预[1-2]。近年来，与融合术后ASD发生的临床报道较多，但关于其发生的影响因素分析，则多见于经验总结和生物力学研究[3-4]，本研究采集了2011-09-2014-09我科行腰椎融合手术治疗的287例腰椎退行性疾病患者资料，其中术后发生ASD共23例，现针对相关的影响因素进行单因素卡方检验和多因素Logistic回归分析，从而为临床提供参考，以期降低患者术后ASD发生的风险。

1 资料与方法

1.1 临床资料

自2011-09-2014-09，共纳入287例行腰椎后路融合手术治疗的腰椎退行性疾病患者，其中男161例，女126例；年龄36-69岁；疾病类型：腰椎管狭窄症68例，腰椎间盘突出症93例，腰椎滑脱126例。所有患者均符合以下纳入标准：（1）经3-6个月的正规保守治疗无效者；（2）术前邻近节段退变不超过UCLA分级为Ⅱ级者，邻近节段无手术史者；（3）临床资料完整者。排除标准：（1）术后随访时间在2年以内者；（2）临床资料不完整者，或失访者；（3）术后随访期间，再次行腰椎手术或再次出现腰椎受伤史者；（4）患者有精神问题或聋哑等情况，导致无法正常沟通者。

287例患者均由同一组医师进行手术，其中131例术前存在邻近节段的椎间盘退变；行后外侧融合（posterolateral lumbar fusion，PLF）128例，后路椎体间融合（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）159例；融合节段：单节段198例，多节段89例。其中，术中行椎板切除169例，采用悬浮固定者（内固定范围仅限于腰椎，未融合至胸椎或骶椎）108例。

1.2 研究方法

1.2.1 术后ASD的判定 所有患者手术后，均予以随访37-60个月，随访期间均摄腰椎正侧位X线片，并与术前的腰椎X线片、MRI等影像学资料进行对比，以判定术后是否出现ASD。所有患者手术前后的影像学资料阅片工作均由2名副主任医师进行独立阅片，而后汇总其结果。

其中，ASD的影像学判断标准为：（1）邻近节段椎体向前或向后滑移超过3 mm或角度在15°以上；（2）邻近节段椎间隙高度狭窄10%以上，或3 mm以上；（3）邻近椎体新的骨赘形成3 mm以上或形成的骨赘较术前增加3 mm以上者；（4）出现脊柱退变性侧弯，好邻近节段的椎体压缩性骨折。对于有随访期间CT或MRI复查者，若MRI上见邻近节段椎间盘的退变程度为Ⅲ～Ⅴ级，或与术前比较增加了1级以上；CT见邻近节段椎间盘突出，则为发生邻近节段退变[5]。其临床症状的诊断标准为：患者术后，其临床症状缓解6个月以上，而邻近节段则出现相应的临床症状且与影像学表现相一致，则为ASD的临床表现。

1.2.2 数据采集与分析 将术后出现ASD的患者作为ASD组，未出现ASD者作为非ASD组，对两组患者的临床资料数据进行采集并进行统计学分析，主要包括性别、年龄、手术方式、术中是否进行椎板切除、是否行悬浮固定，邻近节段椎间盘再术前是否存在退变等相关数据。将上述数据进行赋值，将其作为自变量，并将ASD发生与否作为因变量，进行统计学处理。

1.3 统计学处理

对已经赋值的数据进行组间的卡方检验，其中组间存在显著性差异者，进一步进行Logistic回归分析，以检验其独立的危险因素。所有数据均采用SPSS 16.0统计学软件包进行处理，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

287例患者共发生ASD 23例（其中7例再次予以经皮椎间孔镜手术治疗，另16例行保守治疗后好转）。我们将其作为ASD组；另将未发生ASD的264例作为非ASD组。基于此，腰椎融合术后发生ASD的相关危险因素分析如下：

2.1 单因素分析

结果提示，年龄、手术方式和术前邻近节段椎间盘退变这三项指标在两组中的数据分布有显著性差异（P<0.05），提示上述因素与患者术后发生ASD有相关性。结果见表1。

2.2 多因素分析

患者手术方式为PLIF、术前有邻近节段的椎间盘退变、年龄在60岁以上，均是术后发生ASD的独立危险因素（均为P<0.05）。结果见表2。

表1 腰椎融合术后发生ASD的组间单因素分析

表2 腰椎融合术后发生ASD的多因素Logistic回归分析

3 讨论

目前，与腰椎融合术后ASD发生的相关因素分析，临床以回顾性经验总结较为多见。刘涛[6]报道了33例患者术后有10例发生ASD，其中老年患者的发生率最高（为42.1%），L5-S1节段邻近节段的退变风险则最低；姜文涛等[7]仅进行了一项单因素分析，认为患者年龄大、术前有邻近节段退变、多节段腰椎融合，是引起术后ASD的风险因素。本研究针对287例患者术后的随访资料进行相关因素分析，将发生ASD与否作为因变量，另将与之有潜在相关性的性别、年龄、手术方式、术中是否进行椎板切除、是否行悬浮固定，邻近节段椎间盘再手术前是否存在退变等项目作为自变量，单因素分析发现，年龄、手术方式、术前邻近节段有椎间盘退变，均与之关系密切；而进一步的多因素Logistic回归分析发现，手术方式为PLIF、术前有邻近节段的椎间盘退变、患者年龄在60岁以上，均是术后发生ASD的独立危险因素（均为 P<0.05）。

我们分析其机理，关于年龄对ASD的影响，随着患者年龄的增加，其脊柱椎间盘内的蛋白多糖和水分含量也越来越减少，其轴向负荷将逐渐传递至关节突关节，增加了椎间不稳的风险；另外，陈柏龄等[8]对49例患者的随访发现，患者融合节段的头侧邻近节段椎间盘高度与年龄之间呈明显的相关性，患者年龄越高，则椎间盘高度越低。而Sear等[9]则发现，60岁以上老年者因ASD而再次手术的风险是45岁以下人群的4倍左右，认为可能是老年人椎间盘自然退变的程度较重所致。本研究的单因素分析中，ASD组年龄在60岁以上者的占比为60.8%（14/23），远远高于非 ASD 组的 36.7%（97/264），差异有统计学意义（P<0.05），也与上述学者的报告相近。

关于术前邻近节段退变对术后ASD的影响，笔者分析认为，若术前邻近节段已经存在椎间盘退变，其应力传导机制已经存在异常变化，而术后由于正常的椎间结构受到破坏，邻近节段椎间盘组织将受到更大的负荷集中，进一步加速椎间盘的退变，且其退变速度已打破其原有的损伤修复能力。反之，若患者术后邻近节段无退变，即使术后引起负荷集中，可起到良好的缓冲与分布载荷作用，同时有很好的自我修复能力，从而避免或减缓术后的ASD改变。在手术方式对ASD发生的影响方面，本研究287例患者采用PLF与PLIF这两种术式，虽然PLIF可达到更坚强的固定效果，但相对来说，术后也更易发生ASD。该结果提醒我们，对于患者年龄较轻、脊柱矢状面有良好的平衡性、椎弓峡部裂不伴滑脱者来说，可首选PLF手术，以降低术后ASD发生的风险。

有部分学者认为，融合节段较多是导致ASD发生的主要原因之一，但本研究并未得出融合节段是独立的危险因素。分析其原因，可能是由于患者术后为了避免并发症和手术失败，已经很大程度上放弃了既往的高强度劳动，术后邻近节段所代偿的应力作用和运动幅度均较小有关。且Rahm等[10]学者也较早地提出，融合节段的数量与术后邻近节段压力转移之间并无明显关系，认为融合节段并不是导致ASD发生的主要原因。

综上所述，在腰椎融合手术治疗腰椎退行性疾病中，年龄在60岁以上、采用PLIF术式、术前邻近节段有退变者，其术后发生ASD的风险较高，应引起临床的重视，注意及时调整手术方案和术后干预措施，以期避免术后ASD的发生。