颈椎间盘完全置换术与前路颈椎间盘切除融合术治疗连续双节段颈椎病的疗效对比

殷铁林，王祥善，梅伟

（郑州市骨科医院，河南 郑州 450052）

颈椎椎间盘完全置换术（cervical-total disc replacement,c-TDR）作为一种新的可选择术式，与传统的颈前路椎间盘切除减压术（anterior cevical discectomy and fusion,ACDF）相比，其具有保留颈椎手术节段活动度、减轻邻近节段椎间盘应力、尽早进行颈椎功能锻炼、避免植骨不融合等特点[1]。为进一步明确c-TDR在连续双节段颈椎病中的应用优势，本文纳入我院连续双节段颈椎病患者70例，分析上述两种术式的疗效及对患者颈椎功能、活动度和远期预后的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014-04-2015-04收治的连续双节段颈椎病患者70例，纳入标准：（1）有典型脊髓型颈椎病症状及体征，且经正规保守治疗无明显效果；（2）术前影像学检查，证实颈椎存在不同程度退行性改变；（3）知情同意本研究并签署手术知情同意书。排除标准：（1）合并其他颈椎病或接受过颈椎手术者；（2）症状表现为轴性及根性症状，而非髓性症状者；（3）同时行颈椎前路/后路手术或患有强直性脊柱炎、类风湿性关节炎者。依据手术方式不同，将其分为研究组（n=36，实施 c-TDR 术）、对照组（n=34，实施 ACDF术），研究组男19例，女17例；年龄48-64岁，平均（56.12±6.10）岁；病变节段：C3-56 例，C4-618 例，C5-712例。对照组男17例，女17例；年龄47-65岁，平均（56.15±6.06）岁；病变节段：C3-57例，C4-616例，C5-711例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 研究组 麻醉成功后，取仰卧位，颈后垫鞍形垫，对术区常规消毒铺无菌巾，沿颈前作横行切口，逐层切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，自颈内脏鞘与血管鞘之间进入椎前间隙，显露两侧颈长肌，切开椎前筋膜，后暴露椎体前纵韧带与椎间盘，C臂机透视下定位，明确病变节段。探查后切开椎间盘纤维环，彻底切除椎间盘组织与骨赘，潜行扩大椎管，切除后纵韧带，使硬膜恢复搏动，彻底减压，将病变椎体相对面打磨毛糙，置入合适型号的Prestige LP型人工椎间盘系统（枢法模公司）。冲洗术腔，放置1根引流管，逐层缝合。

1.2.2 对照组 麻醉方法及病变椎间盘暴露同研究组。以尖刀切开椎间盘纤维环，切除其间的椎间盘组织，在病变椎体作开槽，行椎体次全切除，敞开椎管并进入，探查后彻底切除病变椎间盘组织与前后缘骨赘，潜行扩大椎管，并切除增厚后纵韧带使硬膜恢复搏动，选择合适钛网，中间填充术中切除的碎骨块，将其植入病变椎体骨槽中。后选择合适钛钢板贴服于病变椎体，以自锁钛钉固定。置术腔引流1根，逐层缝合。

1.3 观察指标

（1）记录两组手术基本情况，疼痛评分采用简化McGill疼痛量表进行，该表满分0-60分，得分越高疼痛越严重；（2）分析两组手术前后影像学指标变化，包括颈椎曲度、颈椎总活动度（ROM）；（3）对比两组术后2年相邻节段骨化分级程度，0级：无骨赘形成，Ⅰ级：骨赘小于椎间隙高度的50%，Ⅱ级：骨赘大于等于椎间隙高度的50%，Ⅲ级：椎间隙形成骨桥；（4）应用NDI指数评估两组颈椎功能恢复情况，满分50分，得分越高代表功能障碍越严重；（5）观察随访期间并发症。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件处理数据，计数资料以%表示，采取 x2检验，计量资料以（±s）表示，行t检验，等级资料采用Wilcoxon秩和检验（Z检验），组内不同时点NDI指数比较采用重复测量数据方差分析（F检验），P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

与对照组比较，研究组手术时间明显延长，术后3 d疼痛评分更低，上述差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组术中出血量、住院时间比较，差异无显著性（P＞0.05）。见表 1。

2.2 影像学指标比较

术后6个月、2年，两组颈椎曲度均增加、ROM均降低，且研究组术后6个月、2年的颈椎曲度、ROM均显著高于对照组（P＜0.05）。见表2。

2.3 术后相邻节段骨化分级比较

表1 手术基本情况比较

表2 手术前后影像学指标比较（±s,°）

表2 手术前后影像学指标比较（±s,°）

注：与同组术前比较，①P＜0.05。

ROM术前 术后6个月 术后2年 术前 术后6个月 术后2年研究组（n=36） 9.81±1.02 11.45±1.21① 13.67±1.42① 27.64±2.81 24.68±2.51① 20.48±2.11①对照组（n=34） 9.80±1.05 10.57±1.10① 12.16±1.24① 27.91±2.82 23.45±2.44① 15.48±1.62①t值 0.040 3.178 4.727 0.401 2.077 11.073 P值 0.968 0.002 0.000 0.690 0.042 0.000组别 颈椎曲度

术后2年，研究组相邻节段骨化分级低于对照组（Z=8.458；P＜0.05）。见表 3和图 1-2。

表3 术后相邻节段骨化分级比较[n(%)]

2.4 并发症发生率比较

术后2年，两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（x2=0.202；P＞0.05）。见表 4。

表4 并发症发生率比较[n(%)]

2.5 典型病例如图1-2。

图1

图2

图1 术前X线显示C4-6颈椎退变、生理曲度改变，活动度尚可；图2：术后6个月侧位X线显示置换关节后方异位骨化突入椎间隙，但未连续。

3 讨论

ACDF术被认为是治疗颈椎退行性病变、创伤及肿瘤等多数颈椎疾患的一种有效术式，并作为脊髓型颈椎病前路手术的“金标准”，该术可直接解除脊髓压迫，较好维持颈椎稳定及颈椎后方结构完整性，减少内固定移[2-3]。然而ACDF术可引起邻近节段退变及生物力学改变，有椎体后减压不充分、术野小、多节段假关节发生率高等不足[4]。c-TDR则可在解除神经压迫同时保留手术节段运动，旨在避免融合相邻节段应力集中，继而减缓邻椎病变的发生，因此c-TDR与ACDF术相比，可能在减轻邻近节段退变方面有优势[5]。国外学者的研究结果显示225例双节段TDR的1年手术成功率为69.7%[6]，Goffin等[7]的研究认为，尽管c-TDR相较于ACDF有优点，但术后异位骨化形成及出现后凸畸形也使其应用受到质疑，因此关于c-TDR、ACDF对颈椎病的疗效尚存争议，尤其是关于连续双节段颈椎病变的临床研究在国内较少涉及。

本研究结果显示，研究组在接受c-TDR术后，其手术时间明显长于对照组（ACDF术），而术后3d疼痛评分低于对照组。选择c-TDR术虽然会使手术时间延长，但术后疼痛轻，不会增加术中出血量、术后住院时间，近期获益较好。因为ACDF的设计要消除多个节段活动度，在多数情况下有效，但术中由于邻近退变节段不足以支撑身体重量，这种活动度会引起相应疼痛与刺激症状；而c-TDR术可保留节段活动度，提供良好生物力学稳定性，减少脊柱后凸畸形发生率，继而缓解疼痛[8]。颈椎正常生理曲度为轻度前凸，可增加缓冲、吸收振荡，颈椎矢状面平衡的存在有助于保持颈椎、脊髓正常生理功能，因此改善颈椎生理曲度及颈椎活动度是治疗颈椎病关键。此外本研究也显示，研究组术后2年相邻节段骨化分级低于对照组，术后6个月、2年NDI指数低于对照组，因此c-TDR术在改善连续双节段颈椎病患者颈椎生理曲度、颈椎活动度及降低相邻节段退变等方面效果优于ACDF术，原因在于ACDF术中邻近节段应力负荷集中，使颈椎异常活动度过度增大，因此椎间盘内部压力逐渐转移至邻近节段椎间盘，继而加速邻近节段退变，而c-TDR术可矫正颈椎异常活动，重建椎间隙高度，恢复生理曲度与瞬时转动轴，维持正常椎间活动度，促进颈椎功能恢复。在并发症方面，本研究结果显示术后2年两组切口感染、神经损伤、吞咽困难等的并发症发生率对比不存在统计学差异，这与郭卫春等[9]的分析结果相近，因此c-TDR术治疗连续双节段颈椎病是安全的，不会明显增加远期并发症。